Plusieurs études ont montré que l’administration aiguë de Δ-9-THC, principal principe actif du cannabis, et que la consommation régulière de cannabis entraînaient des troubles de l’attention, de la mémoire, en particulier de la mémoire de travail et de la mémoire épisodique ainsi que des troubles des fonctions exécutives. Ces troubles ont un impact sur l’apprentissage, les acquisitions scolaires, la conduite d’un véhicule et les tâches complexes. Ils sont liés à la dose, à la fréquence, à la durée d’exposition et à l’âge de la première consommation. Ils peuvent disparaître après sevrage, mais des anomalies durables s’observent chez les sujets ayant débuté leur consommation avant l’âge de 15 ans.

La fréquence sur la vie entière de la dépendance au cannabis, caractérisée essentiellement par le craving, la perte de contrôle de la consommation et le retentissement important sur la vie familiale/professionnelle/sociale est, d’après certaines études, de 1 % en population générale. Le syndrome de sevrage, décrit en 2004, pourrait être inclus dans le DSM-5.

Fréquents, les symptômes psychotiques induits par la consommation de cannabis (idées de référence, de persécution) disparaissent spontanément dans les 24 heures. Ils durent parfois plusieurs semaines dans les pharmacopsychoses. Neuf études longitudinales ont montré que les sujets qui avaient fumé du cannabis avaient deux fois plus de risque environ que les sujets abstinents, de présenter ultérieurement des troubles psychotiques. Le risque, dose-dépendant, est plus élevé lorsque la consommation de cannabis a débuté avant l’âge de 15 ans et chez les sujets qui ont des antécédents familiaux de troubles psychotiques. L’évolution de la schizophrénie est aggravée par la consommation de cannabis.

Elle est liée à l’interaction du Δ-9-THC sur les récepteurs cannabinoïdes cérébraux CB1, localisés principalement dans l’hippocampe, le cervelet, le cortex frontal, le striatum et les ganglions de la base. Plusieurs études ont retrouvé que la consommation de cannabis pouvait interférer avec le système endocannabinoïde cérébral lors de la maturation du cerveau à l’adolescence. Elle favorise aussi des troubles vasculaires cérébraux. Les études d’imagerie cérébrale ont retrouvé que les effets du cannabis, modérés en cas d’usage simple, étaient marqués chez les consommateurs réguliers par une diminution dose-dépendante de la densité de substance grise au niveau de l’hippocampe, des régions parahippocampiques et de l’amygdale.

Le nouveau paradigme pharmacologique permet de renforcer l’idée que le choix de l’objectif du traitement (réduction ou abstinence) ne doit pas être imposé par le thérapeute, mais sera le fruit de l’interaction thérapeute-patient. Le respect du choix de l’objectif par le patient permet d’éviter le phénomène de « réactance psychologique », phénomène induit par la menace d’entraver la liberté d’action d’un individu. La réactance psychologique se manifeste par la tentative de restaurer cette liberté perdue. D’où des réactions paradoxales à la prescription de l’abstinence par le thérapeute.

Les programmes les plus classiquement proposés en France sont orientés vers l’abstinence. Les stratégies classiques de gestion du craving ou le développement d’un plan d’urgence pour faire face à un faux-pas sont typiquement adaptées à l’objectif de l’abstinence, mais pas à celui de la réduction. De nouveaux principes doivent être intégrés pour la réduction de la consommation d’alcool : définition de l’objectif de consommation (fréquence, quantité, situations), monitoring rigoureux, et stratégies de modération de la consommation (rythme, alternance avec boissons non alcoolisées,…). Finalement, alors que l’état d’esprit de la prise en charge est notablement modifié avec l’intégration du nouveau paradigme vers plus de souplesse et d’acceptation par le thérapeute, l’essentiel des composantes psychothérapiques reste similaire à l’approche classique orientée vers l’abstinence.

L’intérêt de lieux permettant à des usagers de drogues intraveineuses de s’injecter l’héroïne avec de bonnes conditions d’hygiène et avec une « supervision », pose question, en particulier en termes de stratégie personnalisée de soins. Une analyse des données internationales sur ce sujet peut nous donner des arguments d’aide à une décision.

Dans la suite de l’expertise collective Inserm qui avait étudié la bibliographie internationale jusqu’en 2010, nous avons fait des recherches sur Medline avec plusieurs mots clés, en axant l’étude sur le bénéfice individuel, et en privilégiant les textes récents.

Le nombre d’articles utilisables est peu important. Ils proviennent en grande partie de l’étude de centres pionniers. Une réduction des overdoses est démontrée, ainsi qu’une amélioration de l’accès aux soins.

Cette réflexion implique que notre position soit claire sur : la population cible et ses caractéristiques, les méthodes de soins déjà employées en France et leurs résultats, les objectifs réalistes attendus d’une « nouvelle » technique d’approche de ces patients. La bibliographie actuelle apporte quelques éléments de réponse, très marqués cependant par un effet « Région » (une histoire locale). Plusieurs articles interrogent sur l’exportation de cet outil, « préventif et d’accès aux soins ».

Les données scientifiques pour évaluer les bénéfices cliniques des salles d’injection à moindre risque, sont limitées mais donnent des arguments en faveur de l’outil considéré. Il n’est cependant pas possible de s’extraire d’une analyse plus globale du système de santé en cours en France et de ses résultats, et de prendre en compte les aspects locaux.

Les salles d’injection (SI) à moindre risque ont été mises en place dès 1986 dans quelques pays européens et en Australie, plus tard au Canada. Elles poursuivent plusieurs objectifs : atteindre les usagers particulièrement vulnérables, réduire les risques, la morbidité et la mortalité liés à l’injection de drogues et faciliter l’accès aux soins. Ces dispositifs ont donné lieu à des débats nourris et ont fait l’objet de recherche et d’évaluation, qui permettent une analyse critique de la situation.

Revue de la littérature centrée sur les bénéfices et les effets indésirables possibles des SI dans plusieurs domaines de la santé publique : pratique de l’injection, risques infectieux liés à l’injection, nuisances pour la société (injection dans l’espace public, délinquance liée à la drogue).

La revue a mis en évidence les éléments suivants. Les SI sont capables d’attirer les populations ciblées. Elles ne conduisent pas à une augmentation du nombre de personnes qui s’injectent ou du nombre d’injections pratiquées. Elles permettent une amélioration de l’hygiène de l’injection, une meilleure sécurité et une diminution des pratiques à risque de transmission de maladies infectieuses rapportées par les usagers. Les difficultés méthodologiques pour effectuer des études de type essai randomisé dans ces milieux ne permettent pas d’affirmer avec certitude une diminution de l’incidence ou de la prévalence des maladies infectieuses attribuable spécifiquement aux SI, mais les comportements observés et rapportés vont dans ce sens. L’injection dans les lieux publics diminue et il n’y a pas d’augmentation de la délinquance liée à la drogue.

L’évidence disponible, même incomplète, permet d’affirmer que les principales craintes à l’égard des SI ne sont pas fondées et que celles-ci peuvent apporter des bénéfices en termes de santé publique.

Nous savons désormais que la mise à disposition de matériel stérile et sa distribution ne suffisent pas pour contrer la transmission du virus de l’hépatite C, alors que cela l’a été pour la transmission du VIH. Les actions d’information se montrent insuffisantes et nous observons souvent un décalage entre les pratiques déclarées par les personnes et la réalité.

Dans une perspective de santé et afin de répondre aux besoins exprimés par les usagers, Médecins du Monde a lancé fin 2010 un programme pilote d’éducation aux risques liés à l’injection (projet ERLI). Celui-ci propose aux usagers de drogues par voie intraveineuse des séances éducatives à la fois théoriques et pratiques au cours desquelles des intervenants travaillent avec un usager, à partir de ses réelles pratiques d’injection, à l’acquisition de compétences permettant à la personne, de manière autonome, de mieux se protéger et de prendre soin de sa santé.

Depuis 2010, l’équipe a inclus plus de 160 personnes et réalisé plus de 700 séances d’accompagnement à l’injection en collaboration avec les CAARUD Gaïa Paris et Sida Paroles à Colombes. Notre expérience révèle que ce type d’action se montre indispensable pour mieux connaître les réelles pratiques des usagers et les facteurs impliqués dans la gestion des risques liés à l’injection, pour adapter nos messages de réduction des risques et nous assurer de leur bonne compréhension.

Une recherche, soutenue et financée par l’Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les hépatites (ANRS), a été développée avec AIDES et l’Inserm de Marseille. Les résultats sont attendus pour 2014. Médecins du Monde et AIDES souhaitent ainsi que cette pratique puisse se diffuser à l’ensemble des CAARUD de France, plus de 130 sur tout le territoire.

Les liens entre trajectoire socio-économique et consommation d’alcool ont été peu étudiés, particulièrement chez des personnes jeunes.

L’objectif de cette étude était d’identifier l’association entre trajectoire socio-économique et consommation d’alcool au début de l’âge adulte en tenant compte d’autres facteurs associés à la consommation d’alcool.

Les données proviennent de la cohorte TEMPO (www.tempo.inserm.fr) - une étude de cohorte prospective de 1103 personnes âgées de 22 à 35 ans en 2009 dont un des parents participe à la cohorte GAZEL (www.gazel.inserm.fr). La consommation d’alcool (abstinence, consommation faible ou intermédiaire, abus) a été mesurée en 2009 par l’AUDIT (OMS). La trajectoire socio-économique depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte a été mesurée par :

• – la situation sociale dans l’enfance (niveau de revenu familial en 1989 (≤ 2592 vs > 2592 €/mois) ;

• – la situation sociale du jeune (niveau d’étude ≤ Baccalauréat vs > Baccalauréat).

Dans l’échantillon, 4 groupes de trajectoire socio-économique ont été identifiés : trajectoires favorable, ascendante, descendante, défavorable. Les données ont été analysées par des modèles de régression logistique ajustés sur le sexe, l’âge, la situation maritale, l’emploi, le soutien social, la maternité, l’existence de maladies chroniques, les difficultés psychologiques et la consommation d’alcool des parents.

La trajectoire socio-économique des personnes était associée à leur consommation d’alcool, et particulièrement à l’abstinence : par rapport aux personnes qui avaient une trajectoire socio-économique favorable : ORs multivariés (trajectoire socio-économique ascendante : OR = 1,89, 95 % IC 1,05–3,40), (trajectoire descendante : OR = 2,10, 95 % IC 1,00–4,44), (trajectoire défavorable : OR = 3,01, 95 % IC 1,38–6,56).

La trajectoire socio-économique est associée à la non-consommation d’alcool au début de l’âge adulte, indépendamment d’autres facteurs.

Selon le modèle multifactoriel, la schizophrénie résulte de l’interaction de plusieurs gènes avec différents facteurs environnementaux, dont le cannabis qui peut jouer un rôle chez des sujets vulnérables [1]. Certains résultats issus de l’hypothèse neurodéveloppementale suggèrent une perturbation précoce du neuro-développement moins importante chez les consommateurs de cannabis et une sensibilité aux effets pharmacologiques du cannabis [3]. Les signes neurologiques mineurs (SNM) sont le reflet d’anomalies neuro-développementales précoces, ils sont fréquents dans les pathologies développementales à début précoce et remplissent les critères d’un marqueur endophénotypique [2]. Nous avons fait l’hypothèse que les patients consommateurs réguliers de cannabis avant le début des troubles constituent une entité phénotypique homogène avec une atteinte neuro-développementale précoce moins marquée.

Nous avons évalué prospectivement la symptomatologie négative, les déficits cognitifs et les SNM chez 61 patients schizophrènes suivis à l’hôpital Louis-Mourier (Colombes). L’évaluation était clinique avec la Positive And Negative Symptoms Scale, cognitive (fonctions exécutives, attentionnelles et mnésiques) et neurologique à l’aide de la Neurological Evaluation Scale. Les patients ayant consommé du cannabis avant le début des troubles étaient comparés aux autres patients (test t de Student pour les données quantitatives, test du Δ-2 ou test de Fischer pour les données qualitatives).

Les résultats principaux sont présentés dans le Tableau 1. On constate une perturbation plus importante des fonctions exécutives, attentionnelles et mnésiques dans le groupe des non-consommateurs de cannabis. Les SNM sont plus fréquents dans le sous-groupe non-consommateur de cannabis.

Tableau 1

Comparaison des caractéristiques cliniques, cognitives et neurologiques entre les patients ayant fumé régulièrement du cannabis avant le début des troubles et les autres patients.

Les patients consommateurs réguliers de cannabis avant le début des troubles représenteraient une entité phénotypique homogène. Le cannabis est un facteur environnemental pouvant intervenir tardivement sur le neurodéveloppement et pouvant jouer un rôle causal chez certains patients.

L’usage de substances licites et illicites pendant la grossesse peut avoir de graves conséquences à court et long terme chez l’enfant [3] et constitue une préoccupation majeure de santé publique [1]. L’objectif de notre étude est d’établir la prévalence de la consommation d’alcool et de substances psychoactives chez la femme enceinte en couplant les données déclaratives de la mère avec les dosages toxicologiques réalisés dans le méconium du nouveau-né. C’est la première étude de ce type en France.

Etude épidémiologique transversale réalisée dans l’ensemble des maternités de Rouen (Seine-Maritime). Elle a été proposée à toutes les femmes ayant accouché au cours des mois d’août 2010 et 2011.

Sept cent vingt-quatre dyades mère/enfant ont été incluses sur les 993 accouchements. Quatre-vingt-quatorze pour cent des femmes interrogées ont accepté de participer. L’âge moyen des femmes est de 30 ans. Les consommations rapportées sont les suivantes : consommation d’alcool 15 %, consommation du tabac 21 %, consommation de cannabis 1 %. Les analyses toxicologiques sont en cours (éthyl glucuronide pour alcool, cotinine pour le tabac et THC-COOH pour le cannabis [2]).

La prévalence de consommation d’alcool et de tabac est élevée dans notre population, ce qui doit encourager à poursuivre les campagnes d’information et de prévention chez les femmes enceintes.

L’acupuncture est de plus en plus utilisée en addictologie [1,2]. Au CHU de Martinique, les patients présentant des addictions aux substances en bénéficient depuis une quinzaine d’années. Notre étude permet d’évaluer les bienfaits subjectifs de l’acupuncture chez ces patients en utilisant les Échelles Visuelles Analogiques avant et après les séances.

Ces évaluations ont été proposées à l’ensemble des patients venus faire des séances d’acupuncture durant le mois de juillet 2012. Les patients ont côté sur une échelle entre 0 et 10 leurs fatigue, bien-être, stress/anxiété, détente, douleur physique avant et après les séances.

Cent six fiches anonymes avant/après ont été analysées. Trente-cinq patients déclarent être abstinents, 53 déclarent être consommateurs réguliers d’une ou plusieurs substances (42 % alcool, 58 % tabac, 20 % crack, 38 % cannabis) et 18 sont données manquantes. L’ensemble des patients ont rapporté une diminution de leurs anxiété/stress (p = 0,0001), sensation de fatigue (p = 0,001) et douleur physique (p = 0,0001). Ils signalent également une amélioration de leur détente (p = 0,001) et de leur bien-être (p = 0,001).

Dans notre population, les séances d’acupuncture semblent améliorer les ressentis des patients dans plusieurs domaines. Il sera intéressant de poursuivre cette étude en étudiant non seulement les biais liés à la relaxation et aux croyances magico-religieuses mais aussi en étudiant différents paramètres objectifs comme la diminution de la consommation et le cardio feedback.

Les sujets à personnalité dépendante sont assez souvent victimes de maltraitance physique émanant dans la majorité des cas de leurs proches. Cependant, cette maltraitance reste longtemps tolérée par le sujet afin de ne pas rompre le lien de dépendance.

Mettre en exergue l’association entre ce type de trouble de la personnalité et la tolérance à la maltraitance infligée par leurs proches.

Revue de la littérature par recherche sur la base de données « Science direct », via les mots clés « Dependant personality » « Violence » « Abuse », illustrée par un cas clinique.

Il s’agit de M. A.R., âgé de 59 ans sans antécédent notable, marié, père d’un fils âgé de 27 ans, suivi dans notre service pour trouble dépressif majeur avec caractéristiques psychotiques sur une personnalité dépendante. Lors des hospitalisations nous avons constaté la présence de traces de maltraitance physique, ce n’est qu’après plusieurs entretiens que le patient avoue qu’il subissait continuellement la violence physique et la maltraitance de la part de sa femme et de son fils. Après revue de la littérature, nous avons constaté que les sujets ayant une personnalité dépendante auraient tendance à être agressés plus fréquemment par leurs proches, de manière répétée. Il s’agit d’une population à risque capable de supporter longtemps la violence émanant d’un proche de peur de perdre son soutien et son approbation, maintenant ainsi le lien de dépendance.

La personnalité dépendante est un trouble de la personnalité relativement fréquent mais les sujets ne consultent généralement pas pour leur trouble, il s’agit d’une population vulnérable et silencieuse souvent sujette à la maltraitance qu’il faudrait savoir dépister afin d’entamer une prise en charge adaptée. Cependant, il n’existe que peu de travaux relatifs traitant de ce sujet.