L’évaluation médicale en psychiatrie repose encore aujourd’hui principalement sur l’examen clinique du patient. Les techniques de l’information et de la communication (TIC) sont cependant en plein essor dans le domaine de la santé. Basées sur l’intelligence artificielle, les méthodes d’analyse automatisée pourraient permettre d’améliorer le diagnostic clinique avec l’identification de nouveaux « biomarqueurs », notamment dans le domaine des pathologies neuropsychiatriques . Le signal acquis à l’aide de nouveaux capteurs pouvant surpasser les limites perceptives du médecin pourrait permettre une évaluation plus fiable et objective du patient. L’augmentation de l’accessibilité aux technologies, comme l’apparition du Smartphone dans le quotidien du médecin, laisse la possibilité à une analyse physiologique peu coûteuse, rapide et applicable en pratique courante. Les maladies neuropsychiatriques nécessitent une amélioration des outils de dépistage du fait d’un retard diagnostique souvent important pour ces pathologies. L’enjeu est particulièrement important dans les maladies neurodégénératives où l’effet modeste des traitements nécessite une mise en place rapide des mesures thérapeutiques afin de prévenir au mieux les symptômes et la perte d’autonomie associée [2,3]. Les troubles anxieux présentent des perturbations physiologiques bien décrites et nécessitent de même une prise en charge précoce dans l’histoire de la maladie afin d’éviter leur complication et faciliter leur traitement. Le traitement du signal issu de paramètres physiologiques tels que l’analyse du signal vocal et la variabilité de la fréquence cardiaque, reflétant l’état du système sympathique, pourraient permettre le développement d’outils de dépistage et d’évaluation des troubles anxieux afin de faciliter l’accès aux soins à temps ainsi qu’aider à leur évaluation au cours du suivi.

Le pramipexole est un agoniste dopaminergique, connu pour son utilisation dans la maladie de Parkinson idiopathique, dont la particularité est d’avoir une affinité sélective pour les récepteurs D3 de la voie mésolimbique. Le rôle de la dopamine ayant été mis en évidence dans la physiopathologie de la dépression, des études se sont intéressées à l’action antidépressive du pramipexole et ont démontré une efficacité comparable à celle d’un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine dans le traitement des épisodes dépressifs unipolaires . Du fait de la résistance aux traitements conventionnels de certaines formes de dépressions bipolaires, plusieurs études ont testé l’intérêt de thérapeutiques moins conventionnelles, en particulier le pramipexole, dans le traitement des dépressions bipolaires réfractaires . Les données actuelles concernant l’efficacité antidépressive de ce traitement dans les dépressions bipolaires résistantes sont peu nombreuses, et semblent toutefois en faveur de taux de réponse et de rémission significativement plus importants et plus précoces (dès la 3e semaine) en comparaison à des antidépresseurs classiques ou d’un placebo. Nous détaillerons les données de la littérature concernant les dépressions bipolaires. La dose moyenne quotidienne entre les études était d’1,6 mg au profil d’une bonne tolérance , ce qui était confirmé par les études de suivi au long court. Toutefois, le faible nombre d’études réalisées ne fournissait pas d’informations sur le profil clinique des patients qui pourraient bénéficier de ce type de traitement. Du fait de son action agoniste sélective centrale sur une voie impliquée dans les processus motivationnels et de récompense, on peut supposer que certaines dépressions caractérisées par une apathie et une hyporéactivité émotionnelle seraient davantage susceptibles de bien répondre à ce traitement. Afin de confirmer cette hypothèse, nous présenterons une série d’observations cliniques chez des patients souffrant de dépression bipolaire, pour lesquels nous avons évalué l’efficacité du pramipexole sur les symptômes de dépression.

Comment le numérique peut aider le psychiatre dans sa pratique clinique : résultats des recherches récentes, informations utiles en pratique clinique ? De nombreuses ressources sont aujourd’hui disponibles sur Internet : revues de psychiatrie : toutes les revues nationales et internationales sont accessibles sur Internet . De nombreuses sont accessibles gratuitement 6 mois ou un an après parution. Leurs tables des matières peuvent être envoyées régulièrement sur abonnement gratuit. Sites d’informations spécialisés : certains abordent des sujets d’actualité, tels que Medscape Psychiatry (http://www.medscape.org/psychiatry), d’autres sont spécialisés, par exemple sur le cerveau (http://lecerveau.mcgill.ca/), la CIM-10 (http://www.icd10.ch/index.asp), les médicaments allongeant le QT (http://www.qtdrugs.org/), ou utilisés lors de la grossesse (http://www.lecrat.org/). Congrès : beaucoup mettent à disposition des comptes rendus ou des interventions filmées, en podcast ou en streaming, par exemple les congrès de l’ECNP (http://www.ecnp-congress.eu/), de l’EPA (http://www.epa-congress.org/), du Congrès français de psychiatrie (CFP) (http://www.congresfrancaispsychiatrie.org/), du Congrès de l’encéphale (http://www.encephale.com). Sites institutionnels : http://www.inserm.fr/, http://www.has-sante.fr/ ou des bibliothèques de l’université Paris Descartes (http://www.bium.univ-paris5.fr) ou du CHU de Rouen (http://www.cismef.org/). Sites d’associations professionnelles : certaines mettent à disposition des guidelines ou des conférences de consensus, par exemple, l’Association française de psychiatrie biologique et neuropsychopharmacologie (http://www.afpbn.org/), l’Association française fédérative des étudiants en psychiatrie (http://www.affep.fr/), la World Psychiatric Association (http://www.wpanet.org/). Réseaux sociaux : ils permettent d’interagir avec d’autres professionnels, par exemple sur LinkedIn ou avec d’autres chercheurs sur Research Gate (http://www.researchgate.net/). Blogs : ils sont maintenant un moyen de communication très répandu, par exemple les blogs d’actualités médicales de Jean Yves Nau, ancien chroniqueur santé du Monde pendant 30 ans (jeanyvesnau.com), celui d’Hervé Maisonneuve (http://www.h2mw.eu/redactionmedicale) sur la rédaction médicale et scientifique. Sites destinés aux patients : 80 % d’entre eux ont consulté Internet à la recherche d’informations sur la santé . Certains sites peuvent être conseillés aux patients et leurs familles, par exemple celui de PSYCOM, d’information sur la santé mentale (http://www.psycom75.org/) .

Selon l’International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes ». D’après cette définition, la douleur correspond à la fois à un phénomène perceptif et à un vécu subjectif, et une intrication étroite existe entre ces composantes. De fait, les voies nerveuses qui conduisent les messages nociceptifs se projettent non seulement sur des structures cérébrales qui intègrent les paramètres physicochimiques de la sensation douloureuse (thalamus, cortex somesthésique) mais aussi sur celles qui en évaluent l’impact émotionnel aversif et déclenchent des réponses neurovégétatives, cognitives et comportementales adaptées ou non (aire parabrachiale latérale, noyau central de l’amygdale, hypothalamus, insula) . Cette organisation anatomique est en rapport avec les données cliniques qui attestent d’une forte co-morbidité entre les douleurs chroniques et des désordres affectifs tout particulièrement . Alors que les douleurs aiguës (nociceptives) et les douleurs chroniques inflammatoires mettent en jeu des mécanismes neurobiologiques bien connus aujourd’hui, les douleurs chroniques neuropathiques, ou de type neuropathique (par ex. : fibromyalgie), sont toujours l’objet d’intenses investigations . Leur prévalence est élevée (7 % de la population générale), et les traitements disponibles n’ont qu’une efficacité et une tolérabilité limitées. Certains antidépresseurs sont prescrits en première intention, mais leur NNT (« number needed to treat ») reste élevé (NTT = 4–6), même pour une réduction effective de la sensation douloureuse de seulement 30 %. En réalité, la prescription d’antidépresseurs ne résulte que d’observations empiriques, et le développement de traitements véritablement adaptés et efficaces ne pourra se faire qu’au prix d’une connaissance approfondie des mécanismes neurobiologiques en cause. À cet égard, les études actuelles qui portent sur l’impact des interactions neurone-glie , de modifications épigénétiques induites au cours de la prime enfance et/ou l’adolescence, et/ou d’altérations affectant le microbiote semblent très prometteuses.

La prise en charge classique de la dépression unipolaire repose généralement sur l’association d’antidépresseurs et/ou psychothérapie . Dans un premier temps, nous présenterons le programme ENVIE, premier programme français de psychoéducation indiqué dans le traitement de la phase aiguë de la dépression unipolaire. Son objectif est d’enseigner aux patients les connaissances actuelles dont nous disposons sur la dépression unipolaire et les traitements efficaces, grâce à des séances didactiques et interactives . Dans un second temps, nous évaluerons l’intérêt des psychothérapies dans le traitement des symptômes dépressifs résiduels et la prévention de la rechute. En effet, malgré le développement de nouvelles molécules au cours des dernières décennies, de nombreux patients souffrant de dépression unipolaire montrent une amélioration importante encore que partielle avec la persistance de symptômes infracliniques connus pour favoriser la rechute . L’approche psychothérapique de la dépression s’est parallèlement construite à travers notamment la thérapie cognitive. Devant l’intérêt grandissant représenté par la psychothérapie de la dépression, de nouveaux courants sont plus récemment apparus à travers la thérapie d’acceptation et d’engagement et la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience . Enfin, malgré une efficacité établie, l’accès à une psychothérapie peut être long et coûteux. La prise en charge par Internet pourrait pallier aux inconvénients des soins classiques et permettre un traitement de la dépression unipolaire de très bonne qualité à un prix abordable. Dans ce contexte, nous nous proposons d’aborder « E-COMPARED » en tant que un projet de recherche européen visant à évaluer deux modes de prise en charge de la dépression chez l’adulte : la prise en charge classique (face-à-face) et combinée (face-à-face et Internet). Cet essai clinique sera réalisé, pour la France, au sein des 11 centres experts du réseau dépression résistante (Fondation FondaMental). En conclusion, ce symposium devrait apporter un éclairage nouveau sur l’importance de l’approche psychothérapique sous ces différentes formes dans la prise en charge thérapeutique de la dépression unipolaire.

L’apathie est un trouble invalidant, présent dans de nombreuses pathologies neurologiques et psychiatriques. Il s’agit d’un trouble de la motivation caractérisé par des manifestations comportementales, cognitives et émotionnelles telles qu’une perte d’intérêt et une moindre participation aux activités de la vie quotidienne, un manque d’initiative, peu de persévérance dans les activités entamées, une indifférence et un émoussement affectif. Il ne s’agit pas uniquement d’un symptôme de la dépression ou d’un signe d’entrée dans la démence mais l’apathie existe en tant que syndrome à part entière. Elle a été longtemps sous-diagnostiquée en raison d’une absence de consensus au sujet de sa définition. Néanmoins, des critères de diagnostic ont récemment été publiés et leur validité a été éprouvée et démontrée dans plusieurs maladies neuropsychiatriques . De plus, un certain nombre d’échelles sont aujourd’hui reconnues pour leur validité dans le dépistage ou l’évaluation du syndrome apathique . D’un point de vue physiopathologique, les mécanismes à l’origine du syndrome apathique restent encore à élucider mais il est généralement admis que les comportements motivés mettent en œuvre le système limbique. Le circuit striato-frontal ventral (reliant le striatum ventral aux régions ventro-médianes du cortex préfrontal) semble particulièrement impliqué. Le rôle des voies dopaminergiques est également démontré même si d’autres neuro-modulateurs semblent également impliqués. L’apathie accroît fortement le fardeau des aidants et compte tenu de son impact sur le niveau fonctionnel et la qualité de vie des patients, elle mérite une attention particulière, notamment un dépistage systématique et une prise en charge précoce.

Les prisons françaises accueillent, chaque année plus nombreux, des individus relevant davantage d’une hospitalisation que d’une incarcération : 3 à 4 % des détenus souffriraient de schizophrénie, soit une prévalence 3 à 4 fois supérieure à celle observée dans la population générale. La création des UHSA lève les derniers scrupules : la qualité des soins psychiatriques en détention autorise en toute bonne conscience la condamnation d’un malade mental. Les fous criminels ne sont désormais plus protégés par « le malheur de leur état ». La pénalisation de la folie répond parfois à des considérations politiques : l’opinion publique, particulièrement les familles de victimes, considérant l’irresponsabilité pénale comme une forme d’indulgence, voire d’impunité. Mais les pressions politiques ne sont pas seules en cause : les préconisations des experts sont parfois empreintes d’a priori idéologiques : certains répugnent à reconnaître « l’abolition du discernement » (article 122-1 du nouveau Code pénal). Ils considèrent en effet que le procès de Cour d’assises n’est pas dénué de vertus thérapeutiques, tant pour les victimes que pour les criminels. L’expert psychiatre se comporte ainsi comme s’il était investi d’une mission de rédemption (du criminel) et de protection (de la société). Ce faisant, il espère que l’existence du trouble mental aboutira à une sanction modérée, voire clémente. Il n’en est rien et la peine peut même s’en trouver alourdie, tant l’imprévisibilité de la récidive du fou criminel suscite d’inquiétude. Le fait que chacun semble s’accommoder de cette situation ne doit pas en faire perdre de vue les enjeux médico-légaux. Le recours plus rigoureux et systématique aux critères diagnostiques en vigueur devrait permettre une meilleure concordance diagnostique entre experts. Une affaire récente particulièrement médiatisée, celle de Stéphane Moitoiret, meurtrier du « petit Valentin », dans laquelle une querelle d’experts a occupé une place importante, viendra illustrer la problématique.

Depuis maintenant plus de quatre ans les psychiatres sont confrontés aux particularités d’application d’une nouvelle loi de soins sans consentement. En apparence elle succède à ses devancières de 1838 et 1990 alors qu’en réalité elle s’appuie sur des concepts juridiques nouveaux empruntés au droit constitutionnel ou au droit européen. La particularité du nouveau texte est de donner une place prépondérante au juge des libertés et de la détention (JLD). Chacun a pu constater des différences importantes d’appréciation de la nécessité des soins entre médecins et magistrats. Il en résulte un nombre non négligeable de mainlevée des soins par décision de justice. La session apporte les notions et concepts nécessaires pour que les psychiatres rédigent leurs certificats de telle sorte qu’ils soient bien compris par les magistrats. Une première communication présente les concepts à l’origine de la loi (constitution, convention européenne de sauvegarde des Droits de l’homme, recommandation 2004/10 du conseil de l’Europe…). La complexité de la loi conduit à la nécessité d’une interprétation de nombre de ses articles. La jurisprudence commence à donner des pistes de compréhension utiles. Ce sera l’objet de la deuxième intervention avant de réfléchir sur les aspects cliniques à faire figurer dans les certificats qui constituent le moyen privilégié de communication avec les JLD.

La catatonie est une pathologie motrice et de l’affect associant immobilisme et décharge motrice, comportements stéréotypés et sidération. La description historique s’autonomise sous la plume de Kahlbaum à la fin du xixe. Longtemps rattachée à la schizophrénie, l’étude systématique des patients des urgences et en population psychiatrique générale a permis d’infirmer que la catatonie était un sous-type de schizophrénie. Plus d’un tiers des états catatoniques sont associés à des causes somatiques diverses qui modifient la prise en charge et interrogent sur la physiopathologie. Par ailleurs, les troubles de l’humeur sont la cause psychiatrique la plus fréquemment retrouvée. De plus, pour certains auteurs des pathologies comme le syndrome malin des neuroleptiques sont à rattacher à la catatonie. Des catatonies malignes sont décrites et doivent être systématiquement éliminées. Indépendamment de la pathologie associée à la catatonie qui nécessite une prise en charge spécifique, la catatonie considérée comme un syndrome médical à part entière fait actuellement l’objet d’une prise en charge bien codifiée qui passe par un test thérapeutique aux benzodiazépines ou apparentés (zolpidem). La sismothérapie reste une option thérapeutique à ne pas négliger surtout dans les situations d’urgence. D’autres alternatives existent. Certains états catatoniques se chronicisent mais peuvent cependant être de bon pronostic. Les liens avec des pathologies comme la perte d’auto-activation psychique méritent d’être discutés. Enfin, le décloisonnement dans le champ de la recherche entre psychiatrie et médecine somatique particulièrement les états minimaux de conscience nous offre des perspectives de compréhension de ce syndrome passionnant et encore insuffisamment exploré.

Le déroulement de toute grossesse nécessite la prise en compte de la stabilité psychique de la future mère. Ce moment particulier dans la vie d’une femme peut en effet aggraver des troubles connus ou révéler une pathologie de novo. Ainsi, dans un certain nombre de cas, des thérapeutiques psychotropes s’avèrent nécessaires. Si elles sont parfois indispensables, ces prescriptions doivent néanmoins répondre à des règles et respecter des précautions liées à leur potentiel toxique sur la poursuite de la grossesse, le développement embryonnaire, fœtale et la santé de l’enfant à naître. Il est important d’évaluer à chaque étape de la grossesse le rapport bénéfice/risque concernant aussi bien la femme que l’enfant à venir et mettre rapidement en place une coordination entre le médecin prescripteur et les équipes des services d’obstétrique et de néonatalogie. Quatre ans après une première présentation au CFP à Lille, nous proposons une actualisation des connaissances sur la prescription des psychotropes pendant la grossesse, avec toujours comme objectif de souligner l’importance d’une réflexion éclairée avant toute décision de mise en place ou de maintien d’un traitement chez une femme enceinte. Si certains effets délétères doivent être impérativement connus et nos connaissances réévaluées au fil des études, il faut aussi savoir que de nombreux autres facteurs ont un impact sur le déroulement de la grossesse et le devenir de l’enfant.

Le workaholism correspond à un dysfonctionnement affectif, cognitif et comportemental de l’individu à l’égard du travail. En se traduisant par un excès d’investissement pathologique dans l’activité professionnelle, nous interrogerons le fait qu’il puisse s’agir d’une « addiction au travail ». Il renvoie en effet à une culpabilité de ne pas être au travail, une pulsion irrépressible à travailler malgré le peu de plaisir éprouvé et une négligence de la vie extraprofessionnelle. Ses conséquences sont délétères y compris sur le travail avec une mauvaise intégration dans l’équipe de travail et une diminution des performances. Le workaholism peut entraîner également un syndrome d’épuisement professionnel, et la perte du sentiment de cohérence qu’il engendre est associée à une augmentation du risque de trouble de l’humeur, d’autres troubles addictifs, pouvant conduire parfois au suicide. Il existe des vulnérabilités individuelles mais aussi des risques organisationnels qu’il faut identifier pour préserver la santé psychologique au travail. Nous présenterons dans un premier temps une synthèse des travaux les plus récents, visant à montrer l’importance du contexte sociétal et organisationnel dans l’apparition du workaholism. Nous présenterons dans un second temps différentes stratégies thérapeutiques calquées sur celles utilisées dans d’autres addictions comportementales :

– la thérapie rationnelle-émotive ciblée sur les croyances irrationnelles concernant le niveau de demande au travail ainsi que sur les émotions négatives ;

– l’entretien motivationnel pour favoriser la prise de conscience des conséquences négatives du workaholism ;

– la psychologie positive en aidant le sujet à s’extraire d’une vision réduite de sa propre vie pour en dégager des objectifs plus larges ;

– la participation à des groupes de workaholics anonymes.

Les cliniciens français restent majoritairement prudents et attentifs aux recommandations concernant la prescription de médicaments psychotropes chez l’enfant et l’adolescent, mais celle-ci augmente depuis quelques années. Antipsychotiques, antidépresseurs, mais aussi psychostimulants, mélatonine, ocytocine… la palette s’élargit, les indications se diversifient et les effets indésirables sont de mieux en mieux étudiés. Afin d’apporter aux praticiens des informations concrètes et démontrées, pour les aider dans leur appréciation du rapport « bénéfices–risques » d’une prescription médicamenteuse, la Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (SFPEADA) propose, au cours de cette rencontre avec l’expert, le Professeur Olivier Bonnot (Nantes) :

– dans un premier temps une mise au point sur les données actualisées et démontrées pouvant être utiles aux médecins amenés à prescrire chez des jeunes de moins de 18 ans : indications, AMM, éléments pouvant guider vers le choix de telle ou telle molécule au sein d’une même famille thérapeutique, examens à pratiquer avant mise sous traitement et modalités de surveillance en pratique clinique, mesures d’accompagnement de la prescription, articulation avec les autres formes d’interventions thérapeutiques… ;

– dans un second temps une discussion avec les participants sous la forme « questions–réponses » et de « partage d’expériences ».

La psychopathologie est précieuse pour guider l’application de l’imagerie cérébrale fonctionnelle à l’étude des troubles mentaux. En permettant une approche basée sur les processus mentaux plutôt que sur des catégories diagnostiques (par ex. rumination plutôt que dépression), elle offre l’opportunité d’identifier des biomarqueurs susceptibles d’enrichir la nosographie psychiatrique et de renseigner les stratégies diagnostiques et thérapeutiques. En revanche, savoir si l’imagerie cérébrale fonctionnelle peut être un outil au service de la psychopathologie, c’est-à-dire de la compréhension des processus mentaux sous-jacents aux troubles psychiatriques, reste une question controversée. Un intérêt potentiel de l’imagerie cérébrale fonctionnelle pourrait être l’identification de processus mentaux non conscients et inaccessibles à une mesure comportementale. C’est ainsi que la constatation de bases cérébrales communes entre douleur morale et douleur physique a pu donner lieu à des spéculations fascinantes sur l’origine de leur parenté lexicale. Ou encore que certains envisagent de pouvoir distinguer conversion et simulation sur la base de l’activité cérébrale. Mais interpréter cette activité comme témoignant d’un processus mental, raisonnement appelé inférence inverse, pose plusieurs problèmes, que le processus mental soit rapportable ou non. Par exemple, l’activité cérébrale observée peut ne pas être pas spécifique du processus mental en question. Ou alors cette activité cérébrale peut ne pas être définie avec assez de précision. L’ensemble de ces problèmes peut être formalisé dans une perspective bayésienne. En dépit de ces limites, l’inférence inverse est néanmoins un outil heuristique puissant pour susciter des hypothèses secondairement réfutables concernant la nature des processus mentaux et leurs relations (par ex. évocation de l’objet perdu et renforcement lors d’un deuil compliqué). Combinée à des paradigmes expérimentaux de qualité, l’imagerie cérébrale fonctionnelle est donc susceptible d’apporter des connaissances nouvelles à la psychopathologie.

La dépression mixte correspond à un syndrome dépressif avec des éléments d’activation psychomotrice de la lignée hypomaniaque. Cette situation pathologique reste mal connue des cliniciens alors qu’elle est présente chez 10 à 20 % des patients dépressifs. Sa faible reconnaissance a été probablement liée à l’absence de ce concept dans les classifications internationales. Le DSM-5 a proposé une refonte de la définition des états mixtes, dépassant une conception particulièrement restrictive dans le DSM-IV. Des « caractéristiques mixtes » peuvent servir de spécificateur pour un épisode de trouble de l’humeur, dépressif ou maniaque. La dépression avec caractéristique mixte est définie par la présence de trois symptômes de la lignée maniaque associée à la dépression, hors agitation, distractibilité ou irritabilité. L’approche proposée par le DSM-5 manque de cohérence clinique et est finalement assez difficile à appliquer. Surtout elle ne permet pas d’identifier la majorité des dépressions mixtes. En effet les formes les plus fréquentes bien décrites dans les travaux de Koukopoulos ou Bennazzi se caractérisent par des symptômes hypomanes peu spécifiques comme l’irritabilité et l’agitation psychomotrice (ou parfois surtout l’absence de ralentissement psychomoteur) et des symptômes hypomanes limités à l’activation psychique qui s’exprime notamment à travers la tachypsychie subjective (avec des caractéristiques phénoménologiques différentes de celle de l’hypomanie) et la pression du discours. Les patients avec une dépression mixte sont particulièrement à risque de conduites suicidaires, d’abus de substances mais surtout de résistance thérapeutique car, même si on manque d’essais cliniques à leur sujet, ces patients non seulement nécessitent la prescription de thymorégulateurs mais aussi le plus souvent un arrêt des antidépresseurs qui ont souvent induit le caractère mixte de la dépression.

Quel clinicien, même acquis à la cause du patient-sujet-singulier, oserait clamer que son savoir est sans fondement objectif ? Constituer une clinique qui soit objective a toujours constitué une exigence primordiale dans la construction d’un savoir psychopathologique. L’objectivité est non seulement la garantie de la validité d’un diagnostic ; elle constitue plus fondamentalement la valeur épistémique qui préserve le thérapeute de la confusion de ses émotions, de l’influence de ses préjugés, la valeur qui lui permet d’argumenter, de débattre et éventuellement de réfuter une observation, un jugement ou un diagnostic posés par soi ou par un collègue. Mais le problème est que le débat autour de l’objectivité en clinique psychiatrique est souvent mal posé par les cliniciens eux-mêmes. Pris dans la rigidité des confrontations d’écoles, il suscite des polémiques non pertinentes ou sans fondement. L’ambition de cette intervention est de poser le problème autrement, à nouveaux frais. Il s’agit de sortir des oppositions trop réductrices, comme celle opposant le sujet et l’objet, celle confrontant le savoir livresque et l’expérience clinique, celle imaginant que l’objectivité imposerait des normes artificielles alors que son absence préserverait la singularité du patient. Sortir de ces oppositions simplificatrices impose qu’on réfléchisse en amont sur la définition des concepts. Que signifie décrire objectivement ? Cela impose-t-il de renoncer à interpréter les symptômes ? Comment les grands théoriciens de la psychopathologie ont-ils abordé ce problème ? Quelle place faut-il accorder aux standards diagnostiques ou aux outils statistiques ? Quels efforts le clinicien devrait-il encore fournir aujourd’hui pour conquérir un savoir clinique qui soit vraiment objectif ?

Les pratiques avancées en soins infirmiers (PASI) sont des procédures permettant de conférer à certains infirmiers des responsabilités médicales, sous des conditions spécifiques et prédéfinies. Les PASI sont déjà très développées dans certains pays comme les États-Unis ou l’Australie . Elles font alors l’objet de diplômes spécifiques, avec un statut professionnel reconnu, globalement similaire à celui de sage-femme en France mais en plus élargi . Les PASI offrent de nombreux avantages : valorisation des perspectives d’avancement de la carrière des infirmiers, facilitation du travail des médecins, réponse à la désertification médicale, réduction des coûts de santé. Depuis 2003, les PASI ont été introduites en France, non pas sous forme de statuts spécifiques, mais à travers des protocoles de coopérations mis en place localement par les Agences régionales de santé. Pour des raisons multiples, ce système n’a pas abouti à l’essor initialement escompté . Aujourd’hui, le projet de nouvelle Loi de santé prévu par le ministère de la Santé prévoit de redéfinir en profondeur le métier d’infirmier, et de mettre en place des formations complémentaires avec un statut d’infirmier avancé reconnu et valorisé financièrement. Les infirmiers occupent déjà une place particulière dans la psychiatrie française. Ils sont parfois très autonomes et exercent des fonctions d’accueil, de psychothérapie, ou d’évaluation, notamment dans les structures où les moyens médicaux sont limités . Parfois, ils exercent déjà officieusement certaines fonctions médicales de gestion de traitements ou de prise de décisions d’orientation. En addictologie, l’expérience de certains infirmiers est telle qu’il arrive que les médecins leur laissent gérer l’ajustement posologique de certains traitements . Mais, jusqu’à présent, ces pratiques n’étaient ni officielles, ni encadrées . La réforme à venir va aboutir à une diversification des statuts et des missions des infirmiers, avec un meilleur encadrement des missions médicales conférées aux PASI.

Les problèmes psychosociaux dans le monde de l’entreprise sont de plus en plus fréquents et de plus en plus graves. L’augmentation continue du nombre de suicides au travail, dont les médias se font régulièrement l’écho, en témoigne. La France est l’un des pays les plus touchés. Pourtant, les réponses proposées dans le monde de l’entreprise restent limitées à la gestion du stress, semblant ignorer l’existence de réels troubles de l’humeur d’origine professionnelle. Il est vrai que la plupart des intervenants au sein des entreprises n’ont pas de formation psychiatrique. Il existe d’authentiques dépressions professionnelles qui surviennent suite à des difficultés dans le monde du travail et s’expriment principalement au travail. Ces dépressions représentent la majeure partie des dépenses médicales occasionnées par les problèmes de santé mentale. La dépression des dirigeants d’entreprise, souvent méconnue, est un facteur causal de certaines faillites. La sémiologie est spécifique, les éléments de prise en charge et de prévention primaire, sont très différents de ceux du stress professionnel. De la même façon, le cadre législatif est surprenant. La dépression n’existe pas dans le tableau des maladies professionnelles, et sa reconnaissance hors tableau est difficile, avec en particulier, une absence de présomption d’origine. Au contraire, le suicide est désormais fréquemment reconnu comme accident du travail. Notre intervention, après avoir rappelé la sémiologie spécifique des troubles de l’humeur d’origine professionnelle, fera le point sur les aspects de prévention spécifique et sur les éléments de prise en charge. Nous présenterons, pour conclure, la prise en charge que nous avons mise en place dans un établissement bancaire français.

Les interventions de prévention des conduites addictives chez les adolescents ont fait l’objet d’études d’évaluation visant à mesurer leur efficacité. Nous proposons de présenter un panorama des interventions évaluées comme efficaces sur la prévention des consommations de substances psychoactives chez les jeunes (alcool, tabac et substances illicites). Ce travail a été réalisé en 2014 dans le cadre de l’expertise collective de l’Inserm « conduite addictive chez les adolescents. Usages, prévention et accompagnement » . Il s’est appuyé sur l’exploitation des corpus bibliographiques de trois synthèses de littérature publiées en 2013 par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES). Notre analyse comprend 12 revues systématiques de la Cochrane Library, huit synthèses ou revues d’organismes ou instituts œuvrant dans le champ de la santé publique, et 13 revues systématiques de la littérature scientifique publiées entre 2002 et 2012. Nous avons complété l’analyse à l’aide de trois revues de littérature consacrées spécifiquement aux interventions d’aide à distance. Ces données ont été synthétisées afin de dégager les principales approches préventives ayant fait la preuve de leur efficacité sur la prévention des comportements d’expérimentation ou sur la réduction (diminution ou arrêt) des comportements de consommation d’alcool, de tabac et de substances illicites. Les interventions jugées efficaces sont les interventions visant à développer les compétences psychosociales des élèves, en particulier la résistance à l’influence des pairs, la résolution de problèmes, l’affirmation et l’estime de soi. Les autres interventions ayant fait la preuve de leur efficacité sont les interventions visant le développement des compétences parentales, les stratégies à composantes multiples, les interventions fondées sur l’entretien motivationnel, les interventions incluant un volet psychothérapeutique, les interventions d’aide à distance, certaines campagnes médias et certaines interventions visant à limiter l’accès aux produits.