Depuis Freud en passant par l’arrivée des premiers traitements neuroleptiques, en 1950, ou le retour de la psychochirurgie au début du XXIe siècle, notre discipline a connu de nombreuses évolutions qui ont profondément modifié nos pratiques. Qu’en sera-t-il en 2084 ?

La psychiatrie de l’enfant prendra-t-elle une place majoritaire dans notre discipline ? Partant notamment du premier séquençage d’un génome fœtal au début des années 2010 [1], va-t-elle s’engouffrer dans la voie du dépistage précoce et de la thérapie génique anténatale ? Fera-t-elle disparaître la psychiatrie adulte par sa capacité à traiter toutes les pathologies de l’adulte à un stade infraclinique ?

À l’inverse, va-t-elle se retrouver cantonnée à l’expertise ? Le pédopsychiatre va-t-il voir ses prérogatives augmenter graduellement sur le plan socio-pédago-éducato-rééducatif, en parallèle de la disparition de la dimension psychique du soin ?

Du côté de la psychiatrie adulte, le rapprochement de la psychiatrie avec les disciplines organiques telles que l’immunologie [2], la génétique ou la neurologie, va-t-il conduire à la disparition du secteur psychiatrique au profit d’une intégration au sein des services de médecine somatique et de l’unification de la discipline avec le Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO) ? Presque chaque année, la neurobiologie apporte son lot de révolutions, telle l’optogénétique [3]. Allons-nous plutôt, par l’accumulation des connaissances et le remembrement de la nosographie, nous diriger vers une hyperspécialisation de tous, du diagnostic à la prise en charge ?

Par ailleurs, qu’en est-il de la responsabilité professionnelle des psychiatres depuis le début du XXIe siècle qui a vu nombre d’entre eux condamnés pour des actes délictueux ou criminels commis par leurs patients ? Quelles conséquences cette « chasse aux sorcières » a-t-elle eu sur notre pratique quotidienne ? Des unités ultra-sécurisées se sont-elles développées ? La pédopsychiatrie et la psychiatrie de l’adulte du futur seront débattues dans ce symposium.

L’unité de pédopsychiatrie du CHU de Nantes dénommée « les âges premiers – Centre Nantais de la Parentalité » reçoit des enfants de zéro à trois ans avec leurs parents. Elle s’est créée en 2001 en collaboration avec le Conseil Général. Le projet fut porté par un groupe dont deux pédiatres de PMI et deux pédopsychiatres afin de répondre aux besoins des familles dites à « problèmes multiples ou vulnérables ou complexes ou sans qualité », déterminations peu psychiatriques mais très parlantes pour les professionnels.

Treize ans après où en sommes-nous de l’étude des familles que nous recevons ? Tenons-nous notre projet ? Sur le plan clinique et théorique, cette unité a progressivement affiné ses connaissances et produit de nombreux travaux concernant l’impact des négligences sur les bébés. Nous vous présenterons une analyse du profil de ses nouveaux consultants de l’année 2013 en fonction des diagnostics portés. Nous en extrairons les caractéristiques de groupe de populations (origine de la demande, caractéristiques familiales simples, proposition de prise en charge immédiate).

Les caractéristiques familiales y seront étudiées afin d’en percevoir l’impact et la proportion. Comment le contexte familial intervient dans le développement du bébé ? Y a-t-il des facteurs de risque ou ce contexte est-il le reflet d’une psychopathologie parentale influant directement la construction du bébé ? Comment le pédopsychiatre peut en tenir compte dans sa pratique ?

L’intérêt de la remédiation cognitive (RC) s’appuie sur l’observation de défaillances des fonctions exécutives dans de nombreux troubles psychiatriques. L’hypothèse est celle d’une restructuration cognitive du fait de la plasticité cérébrale et de la possibilité de remaniements cellulaires neurologiques stimulo-dépendants. Chez les enfants et les adolescents, des essais ont été réalisés chez des sujets cérébro-lésés et chez des sujets présentant un trouble déficit de l’attention/hyperactivité, un trouble du spectre autistique, un trouble des apprentissages ou une anorexie mentale [2–5]. Les programmes de remédiation cognitive s’appuient sur des tâches informatisées ou papier–crayon ou sur des jeux de société ciblant les déficits des fonctions exécutives. Le Centre Hospitalier Sainte-Anne a développé, depuis 2010, un centre psychiatrique de référence de remédiation cognitive et de réhabilitation psychosociale (C3RP) qui propose à des sujets adultes des programmes de Cognitive Remediation Therapy (CRT) [1]. En outre, depuis 2011, notre équipe réalise un travail clinique préliminaire de faisabilité en proposant à des enfants, en complément d’approches classiques appliquées en routine (rééducatives et/ou psychothérapiques), une prise en charge en RC. Nous utilisons des tâches « papier–crayon » de la CRT adaptées à l’enfant ainsi que des jeux de société issus des programmes anglo-saxons qui permettent à l’enfant d’utiliser différentes ressources cognitives. Notre but est d’améliorer les performances cognitives de ces enfants dans les domaines suivants : la flexibilité mentale, l’attention, la mémoire et la planification ainsi que l’estime de soi. Une évaluation neuropsychologique incluant un WISC-IV ; une figure de Rey et des sub-tests de la NEPSY mettent en avant des résultats prometteurs, illustrés par une vignette clinique portant sur un enfant qui a fait de nets progrès dans quatre dimensions sur cinq ciblées (Fig. 1). Ces résultats doivent être étendus à d’autres patients et sur d’autres centres pour envisager la généralisation de cette approche.

Fig. 1

Le relai de la pédopsychiatrie à la psychiatrie d’adulte est un processus de transition au sein du parcours de soins qui devrait s’inscrire dans une continuité respectant le développement individuel du patient. Il représente une étape fondamentale mais délicate du fait des différences d’organisation entre la psychiatrie infanto–juvénile et la psychiatrie d’adulte. Le risque principal est la rupture thérapeutique. Cette étape s’inscrit dans les priorités du plan stratégique de santé de l’Agence régionale de santé du Languedoc-Roussillon publié en avril 2011. Au centre hospitalier de Montpellier, nous avons étudié rétrospectivement la mise en œuvre de 31 relais réalisés entre 2008–2009 afin de les comparer aux recommandations de la littérature et de proposer des axes d’amélioration. Les patients de l’étude ont en moyenne 16 ans lors de la transition et c’est d’ailleurs ce critère d’âge qui motive à lui seul 51 % des demandes de relai. Les ruptures thérapeutiques sont rares (6 %), cependant un délai de 3 mois sans suivi entre les deux prises en charge est retrouvé pour 48 % des patients. Les praticiens expriment régulièrement des difficultés pour communiquer et pour organiser les relais. Les principaux critères de qualité manquants et donc à améliorer sont :

– une période de soins parallèles avec un travail conjoint entre les soignants de pédopsychiatrie et de psychiatrie d’adulte (critère absent dans 81 % des cas) ;

– une rencontre impliquant les deux équipes et le patient avec sa famille (critère absent dans 87 % des cas). Un protocole local de mise en œuvre des relais a été validé sur le pôle de psychiatrie suite à cette étude et sera diffusé auprès des psychiatres d’enfants et d’adultes afin d’améliorer leur collaboration. L’objectif serait de faire tomber les barrières organisationnelles et d’âge pour centrer le processus de transition sur les spécificités cliniques et environnementales de chaque patient.

L’absentéisme scolaire est un problème en augmentation à la croisée des préoccupations des politiques d’éducation et de santé publique. En France, il concernerait 2 à 5 % des enfants en âge scolaire . Ce phénomène renvoie autant à des facteurs socioéconomiques, sociologiques, scolaires qu’à des questionnements autour de la psychopathologie individuelle et du fonctionnement familial. Le comportement de refus scolaire de l’adolescent est en effet devenu un motif de plus en plus fréquent de consultations en pédopsychiatrie. Une revue récente de la littérature estimait qu’environ 90 % des enfants et adolescents qui refusaient d’aller en cours pouvaient prétendre à un diagnostic psychiatrique , principalement de troubles anxieux qu’on regroupe sous le terme de refus scolaire anxieux. Le refus scolaire anxieux est un phénomène complexe et hétérogène qui suscite de nombreux questionnements et débats. En effet, les confusions terminologiques (truancy, phobie scolaire, refus scolaire anxieux…) et les difficultés à s’accorder sur une définition précise et consensuelle font écho à un débat théorique important autour de l’étiopathogénie, de la psychopathologie et du traitement du refus scolaire anxieux ; un débat au sein de la communauté psychiatrique – débats de théories selon les paradigmes auquel chaque auteur va se référer pour conceptualiser son modèle de refus scolaire anxieux  – mais également un débat au sein de la société comme l’illustre le succès médiatique et éditorial du terme de « phobie scolaire », succès relayé par nos patients et leurs parents. La situation de refus scolaire anxieux à l’adolescence peut parfois devenir une tour de Babel où personne, parmi les professionnels, les patients et les parents, ne parlent la même langue. Durant cette communication, nous tenterons à partir de la littérature et d’exemples cliniques de faire la synthèse des connaissances actuelles sur le sujet et d’apporter des perspectives de compréhension et de traitement.