Le lithium est utilisé en psychiatrie depuis plus d’un demi siècle mais son mode d’action reste encore largement obscur. Il a été montré parmi de nombreux autres effets que le lithium est capable d’inhiber directement une enzyme, la Glycogen synthase kinase-3. L’équipe de Beaulieu et Caron [1] a découvert que GSK-3 pouvait être inhibée par d’autres mécanismes faisant intervenir la kinase Akt. Ces mécanismes complexes altèrent, entre autres, les effets de la dopamine dans le cerveau. Ces recherches suggèrent qu’une meilleure compréhension des mécanismes neuronaux à l’origine des effets thérapeutiques du lithium permettrait le développement de nouveaux médicaments « stabilisateurs de l’humeur », plus sélectifs et présentant moins d’effets secondaires. L’efficacité des sels de lithium dans le trouble bipolaire a été démontrée avec une spécificité dans la prévention du risque suicidaire qui en fait une molécule remarquable [2]. Son action retardée dans le traitement de l’épisode maniaque et une moindre efficacité chez certains patients comme dans les états mixtes constituent aussi des limites à sa prescription. En dehors du risque tératogène, le traitement au long cours peut être associé à des troubles du métabolisme phosphocalcique et à des complications rénales (diabète insipide et néphropathie interstitielle). Celles-ci peuvent être un frein à la prescription alors que des mesures simples de dépistage et une bonne coopération avec le néphrologue permettent de les prévenir [3]. Des travaux récents [4], apportent un éclairage nouveau sur la réalité de la tolérance du lithium avec des recommandations simples pour la surveillance d’une lithothérapie au long cours améliorant la valence bénéfice risque de cette prescription. Aujourd’hui avec une offre croissante de nouvelles molécules dans le traitement du trouble bipolaire et une multiplication des recommandations internationales il est utile de repositionner la prescription des sels de lithium.

Lithium ion (Li+) is used as mood stabilizer in mood disorder for more than 60 years, but its mode of action remains largely obscure. Due to similarities with Mg2+, Li+ affects many biological processes dependent on Mg2+. During the past 10 years, a body of evidence has highlighted the inhibition of glycogen synthase kinase-3 (GSK-3) as a possible mechanism of therapeutic action of Li+. GSK-3 corresponds to two kinase-type enzymes (GSK-3α and GSK-3β), able to phosphorylate many proteins in neuronal and non-neuronal cells and, thereby, to exert a regulatory role in many cellular functions. GSK-3 itself is negatively regulated by phosphorylation produced by several enzymes, including Akt. It is currently believed that direct inhibition of GSK-3 by Li+ has no therapeutic relevance since only observed with Li+ concentrations toxic in humans. In contrast, Li+ concentrations consistent with therapeutic action in human activate Akt and, thereby, strongly inhibit the activity of GSK-3 [1]. Experimental animal studies have shown that the inhibitory effects of Li+ on responses to psychostimulants are related to an action on GSK-3 [2]. These behavioral responses can be compared to manic episodes and these results suggest that the antimanic effect of Li+ is mediated through GSK-3 inhibition. Several other studies suggest that antidepressant-like responses of Li+, assessed by behavioral tests in animal, depend on the GSK-3 inhibition [3]. Altogether, these preclinical data tend to attribute to the GSK-3 inhibition both antimanic and antidepressant effects, and perhaps a mood stabilizing effect. However, in the absence of clear understanding of mood disorder etiology, evaluating the exact contribution of GSK-3 inhibition to clinical effects of Li+ remains a complex issue.

Résumé non reçu.

Le traitement au long cours des troubles de l’humeur conduit à une diminution marquée de la mortalité, notamment par suicide, de ces patients dont le risque suicidaire est majeur. Les données s’accumulent depuis 40 ans pour proposer que le lithium bénéficie d’un effet suicide, lui conférant une place à part dans l’arsenal thérapeutique. En effet, le lithium présente un effet préventif des conduites suicidaires dans le trouble bipolaire comme dans le trouble unipolaire. Cet effet semble indépendant de son efficacité thymorégulatrice et supérieur à ce qui est observé avec les anticonvulsivants. Les mécanismes d’action du lithium continuent d’être étudiés tant ils sont complexes. Les pistes se multiplient pour envisager que le lithium agisse sur différents traits de vulnérabilité suicidaire ou qu’il puisse corriger des anomalies cérébrales associées au suicide. Les travaux scientifiques, de la molécule à l’épidémiologie, concourent à proposer le lithium en première ligne pour lutter contre le risque suicidaire des patients souffrant de troubles thymiques. Il est alors envisageable de recourir au lithium dans une perspective dimensionnelle, pour traiter le risque suicidaire, l’impulsivité et l’agressivité, et ce, indépendamment du traitement thymorégulateur choisi pour le patient.

La réflexion sur la iatrogénie de nos prescriptions médicamenteuses est plus que jamais d’actualité. En psychiatrie, la littérature concernant les effets indésirables des psychotropes de même que la médiatisation de certaines situations conduit à l’accroissement de la vigilance, aussi bien des professionnels de santé que des patients et de leurs familles. La iatrogénie serait effectivement responsable d’environ 330 000 à 490 000 hospitalisations par an, avec un risque particulièrement augmenté chez les sujets âgés. Pourtant près de la moitié des accidents médicamenteux recensés seraient évitables [1]. Plus particulièrement, la iatrogénie des benzodiazépines, consommées par 1 français sur 5, pose un problème majeur de santé publique. Outre leurs effets indésirables neuropsychiatriques, elles favorisent la morbidité, entre autre en augmentant le risque de chute, y compris avec les molécules à demi-vie courte, et notamment chez le sujet âgé [2]. Concernant les antidépresseurs, la survenue d’effets indésirables précoces favorise sensiblement la rupture thérapeutique dans les 12 premières semaines de traitement et récemment, des facteurs génétiques prédicteurs d’effets indésirables dus aux antidépresseurs ont été mis en évidence [3]. Chez l’enfant et l’adolescent, malgré le peu d’études cliniques sur l’usage des psychotropes dans cette population, leur prescription est de plus en plus fréquente, avec de nombreuses interrogations sur leurs effets iatrogènes, principalement métaboliques et endocriniens, et ce d’autant plus lorsqu’ils sont traités avec plusieurs molécules [4]. Dans toutes ces situations qui imposent une évaluation optimale de la balance bénéfice/risque, la collaboration pharmacien-psychiatre à tous les niveaux de prise en charge du patient est un outil essentiel. La méthodologie et la systématisation de cette collaboration doivent être promues.

Résumé non reçu.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont à ce jour les antidépresseurs les plus prescrits dans le traitement de l’épisode dépressif caractérisé. Cependant de plus en plus d’études s’interrogent sur leurs risques de saignements dus à une inhibition de l’agrégation plaquettaire ainsi qu’à une augmentation de la sécrétion d’acide gastrique. Ces effets dépendent du degré d’inhibition de la recapture de la sérotonine de la molécule. Le risque hémorragique semble essentiellement situé au niveau gastro-intestinal haut, avec peu de micro saignements cérébraux en population générale. La co-prescription d’acide acétyl salicylique et/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens majore le risque, alors que celui-ci semble atténué par la prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons. Via l’inhibition du cytochrome P450, le risque est majoré lorsque l’antidépresseur est associé au Warfarin ou au Clopidogrel, plus particulièrement pour la Fluoxétine et la Fluoxamine, et de manière moins importante pour la Sertraline et le Citalopram. Il est également discuté l’arrêt du traitement ou, en fonction de l’évaluation clinique, du switch par une autre classe d’antidépresseurs 15 jours avant une chirurgie chez les patients à hauts risques de saignements. Ces données doivent être prises en considération dans l’évaluation de la balance/bénéfice risque lors de la prescription d’un traitement antidépresseur.

Les psychotropes ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché chez l’enfant et l’adolescent sont essentiellement des anciennes molécules aux indications limitées. En effet, les études sur la iatrogénie des psychotropes en population pédiatrique restent peu nombreuses et les résultats d’études en population adulte ne sont pas toujours extrapolables chez l’enfant.

Le métabolisme de l’enfant et de l’adolescent étant différent, la pharmacocinétique des molécules utilisées différerait entraînant une moins bonne tolérance. Les effets indésirables sont ainsi plus fréquents qu’en population adulte notamment le syndrome métabolique et les troubles endocriniens comme l’hyperprolactinémie secondaire à la prise d’antipsychotiques.

Les effets indésirables les plus fréquemment observés lors de la prescription d’antipsychotiques regroupent la sédation, la prise de poids, les dyskinésies tardives et l’hyperprolactinémie. Cette iatrogénie peut majorer à long terme les risques de maladie cardiovasculaires ou d’ostéoporose. Les auteurs proposent un ajustement de ces traitements et une surveillance spécifique pour une meilleure prévention des risques ultérieurs.

La prescription d’antidépresseurs repose sur une évaluation du ratio bénéfice-risque lorsque la psychothérapie seule (thérapeutique de première intention) est jugée inefficace. Le principal risque iatrogène rapporté est alors la faible augmentation du risque de passage à l’acte suicidaire. L’usage des anxiolytiques, notamment des benzodiazépines doit être limité dans cette population face aux risques d’accoutumance, d’effet désinhibiteur et de troubles mnésiques associés.

La prescription de psychotropes chez l’enfant ou l’adolescent s’inscrit donc dans une prise en charge globale. L’information du patient et de ses parents est essentielle. Une surveillance somatique et psychiatrique étroite permettra une prise en charge précoce de tout effet iatrogène, garantissant ainsi une meilleure adhésion à long terme et la prévention d’effets iatrogènes à révélation ultérieure. La monothérapie doit être privilégiée et sa pertinence régulièrement questionnée.

Les antipsychotiques ont largement montré leur efficacité dans le traitement pharmacologique du trouble bipolaire et de la schizophrénie. Cependant, ils sont associés à des effets secondaires qui peuvent affecter la qualité et l’espérance de vie des patients [1]. Notamment, bien que la prise de poids constitue un des facteurs majeurs de non compliance au traitement, peu d’interventions visant à en limiter l’impact ont été évaluées [2]. De plus, le suivi de ces effets secondaires est peu fréquemment effectué de manière systématique et standardisée.

Du fait d’une diminution de leur prix et de leur simplicité d’utilisation, les smartphones font partie du quotidien d’une majorité de patients, ce qui en fait un outil de choix pour le recueil de données de santé. Notamment, par une détection plus précoce, ou encore d’une prévention plus efficace, des économies substantielles pourraient être réalisées au niveau européen [3].

Le projet mPIVAS (mHealth psychoeducational intervention versus antipsychotic-induced side effects), porté par l’Early Career Psychiatrists Committee de l’European Psychiatric Association (EPA-ECPC) a pour objectif d’utiliser la technologie des smartphones pour évaluer et diminuer la sévérité des effets secondaires des traitements antipsychotiques. PsyLog, une application smartphone spécialement dédiée pour ce projet, permet à tout moment au patient de renseigner le type et la sévérité des effets secondaires dont il souffre, et au clinicien d’accéder à ces données. Elle offre également des conseils d’hygiène de vie, des techniques de coping personnalisées, et des informations sur les traitements. Son efficacité va être évaluée par un projet de recherche clinique multicentrique, contrôlé et randomisé. L’ensemble du projet et l’application PsyLog ont pour but ultime de faciliter la communication entre patients et cliniciens, en offrant un support pour échanger sur la maladie, les traitements et leurs effets secondaires.

Les patients atteints de troubles psychiques sévères sont en moins bonne santé physique et ont une espérance de vie réduite par rapport à la population générale. Les données de la littérature montrent que leur taux de mortalité est deux à trois fois plus élevé et qu’ils présentent un risque de mortalité majoré par la survenue de maladies cardiovasculaires.

L’étiologie de cette surmortalité cardiovasculaire associée à la schizophrénie, au trouble unipolaire et au trouble bipolaire est multifactorielle.

Elle inclut des facteurs génétiques, des facteurs environnementaux liés aux styles de vie des patients ainsi que des effets spécifiques liés à la maladie : on observe un risque relatif 1,5 fois plus élevé de la présence de facteurs de risque cardiovasculaires modifiables tels que l’obésité, le tabagisme, l’hypertension et la dyslipidémie. Le risque de développer un diabète sucré de type II est également fortement augmenté. L’autre facteur étiologique à considérer est celui des effets secondaires liés au traitement.

En effet, le traitement médicamenteux de la majorité de ces troubles psychiatriques repose sur l’utilisation des antipsychotiques. Bien que ces médicaments aient une efficacité démontrée, ils sont malheureusement associés à des effets secondaires majeurs comme la somnolence et la sédation, mais aussi une prise de poids importante et la majoration des facteurs de risque cardiovasculaires.

Actuellement, aucune stratégie efficace n’existe pour prévenir ces effets. Pourtant, l’accès au dépistage, aux mesures de prévention du risque cardiovasculaire et aux soins somatiques restent restreints pour ces patients. L’European Psychiatric Association (EPA) a ainsi émis des recommandations européennes afin d’améliorer la prise en charge des patients souffrant de troubles psychiatriques sévères. Elles orientent vers la prise en charge transdisciplinaire de ces effets, ainsi que vers la sensibilisation des psychiatres et des médecins généralistes au dépistage et au traitement des facteurs de risque cardiovasculaires et du diabète chez ces patients.

En France 45 % des possesseurs de téléphone mobile ont un smartphone. Depuis 2010, ce chiffre est en croissance constante. Il existe bon nombre d’applications médicales pour smartphone qui ont apportées un bénéfice dans la prise en charge de pathologies chroniques comme le diabète. Nous nous sommes donc posé la question de la place que pourraient prendre les applications pour smartphone dans la psychiatrie de demain. À travers l’exemple des troubles de l’humeur nous allons évoquer l’histoire de leur évaluation et montrer comment un smartphone peut être utile à la prévention, et au suivi clinique et thérapeutique des patients. Nous discuterons dans un second temps l’impact potentiel de ces technologies en termes de recherche clinique et des risques associés à l’utilisation des données recueillies.

Antipsychotic medications are used to treat a significant number of psychiatric disorders, such as schizophrenia or bipolar disorder, which have a significant impact on overall disability in Europe. Although these drugs have documented efficacy, they are also associated with side-effects such as drowsiness, weight gain, type 2 diabetes, or extrapyramidal symptoms [1]. These contribute to increasing overall morbidity and mortality [2], reduced quality of life, and can push patients to stop their medications. This often leads to relapse, and the need for a new hospital admission, which is detrimental to the patient, and create extra costs for the society. However, the monitoring of side-effects is rarely carried out in a standardized way in daily clinical practice. Smartphones are an acceptable and easy to use tool available to patients with schizophrenia [3]. The aim of the mPIVAS (mHealth psychoeducational intervention versus antipsychotic-induced side effects) project is to develop an effective and innovative smartphone application that can be used by psychiatrists and patients in order to monitor medications’ side-effects. The European Psychiatric Association (EPA) is involved in this project with the objective to develop this application in 6 languages. Part of the project includes training European early careers psychiatrists to the use Psylog and helping them to spread information about this new project in their own country, by organising local and national cascade courses. We expect an improvement in psychiatric care in all involved institutions through the education of employees, a better implication of patients in their disease, and an improved monitoring of antipsychotic side-effects.

Depuis l’apparition des psychotropes, praticiens, chercheurs et artistes n’ont de cesse de louer, de dénigrer voire de dénoncer leurs impacts sur les potentialités créatives, l’expression esthétique, voire artistique des personnes en proie à des difficultés psychopathologiques. L’usage des produits illicites, que cela soit dans le courant psychédélique ou encore du New Age a simplement ajouté davantage de confusions aux débats. D’un autre côté, les praticiens de l’art-thérapie constatent la facilitation de l’accès aux ateliers et à l’utilisation de médiation par l’entremise des traitements psychotropes, même si le style, la forme et le contenu des productions se sont modifiés au cours des décennies. Entre charybde et scylla, la question de la temporalité et des objectifs diffèrent radicalement entre l’artiste, le psychopathologue de l’expression et l’art-thérapeute/praticien des thérapies médiatisées. Croiser ces trois regards constitue notre ambition dans cette session.

La possibilité d’un lien entre créativité et vulnérabilité psychiatrique est discutée depuis l’Antiquité. Ce sujet a été entouré d’une aura scientifique à partir du 20ème siècle à travers la recherche d’une définition du concept de créativité. Un historique de ces concepts, avec notamment le rappel des caractères de la créativité selon GUILFORD, psychologue américain, jusqu’aux travaux récents (neuro-imagerie, génétique) concernant les structures et mécanismes cérébraux sous tendant la créativité, sera abordé dans un premier temps.

Nous aborderons dans un second temps la créativité des patients schizophrènes sans traitements neuroleptiques, internés dans les asiles jusqu’au milieu des années 1950, en se penchant sur leurs œuvres et leurs caractères. À cette occasion il sera important de rappeler que les nouvelles thérapeutiques (lobotomie, cure de Sakel, sismothérapie) ont toujours provoqué des tentatives d’évaluation sur les productions des patients atteints de pathologies psychiatriques. Ceci ne fait que préfigurer une tendance à évaluer l’effet des neuroleptiques sur la créativité des patients.

Enfin, suite à l’avènement des neuroleptiques, nous exposerons brièvement les conséquences sur la prise en charge des patients avec notamment le retour des patients schizophrènes vers la société ainsi que la prise en charge de plus en plus précoce avant toute hospitalisation. De cette façon nous arriverons à nous intéresser à l’action, l’influence des neuroleptiques sur la créativité des patients schizophrènes. Cette question sera traitée sur un aspect artistique, à savoir le passage de la représentation figurative à l’abstraction dans les œuvres des patients traités par neuroleptiques, avec une tentative d’explication de cette évolution. D’autre part le cas de deux patients, Jean-Pierre et Henri, servira d’illustration clinique et de conclusion en faisant un parallèle entre les parcours de soins et l’évolution de leurs œuvres respectives.

L’exposé présente le suivi par l’art-thérapie évolutive d’une patiente atteinte de trouble bipolaire. Au début du suivi, la patiente était très affaiblie, en phase dépressive, en arrêt de travail prolongé. Son traitement associait du lithium, un neuroleptique, un antidépresseur et un anxiolytique. Ses productions artistiques (poèmes, nouvelles, journal, dessins) lui servaient de catharsis uniquement, ce qui renforçait son identification à la souffrance ressentie et à la pathologie. Une tentative de suicide a nécessité un sevrage momentané du traitement.

L’accompagnement par l’art-thérapie évolutive, en apprenant à l’artiste comment utiliser consciemment sa créativité pour agir sur son humeur, a permis à la patiente de se forger une vision du monde plus optimiste, qui donne du sens à son questionnement existentiel. Guidée par l’art-thérapeute, elle a intentionnellement réorienté ses créations pour refléter une joie sereine et davantage de confiance en la vie. Elle utilise maintenant en autonomie des outils créatifs concrets pour gérer ses émotions sans s’y identifier. Cette rééducation créative, riche en prises de conscience, incite l’artiste à choisir désormais avec soin les émotions qu’elle vitalise par son art ou au travers des œuvres, films et livres dont elle s’inspire.

Après deux ans de suivi art-thérapeutique, en association avec le suivi psychiatrique en place, la patiente a pu reprendre son activité professionnelle initiale à plein temps. Son humeur est stabilisée par une dose deux fois moindre de thymorégulateur et de neuroleptique, sans antidépresseur et sans anxiolytique. Cet allègement du traitement a permis à cette personne obèse de retrouver de l’énergie, de reprendre une activité physique normale et d’amorcer une perte de poids régulière. Grâce à cette nouvelle manière de vivre sa créativité, elle se sent véritablement épanouie et actrice de sa transformation.

L’exposé s’appuiera sur un diaporama présentant quelques supports artistiques de cette évolution, tel le tableau « L’envol ».

Au sein d’un centre de soins d’accompagnement de prévention en addictions (CSAPA) en milieu carcéral, différentes propositions en musicothérapie s’inscrivent dans un dispositif de prise en charge médico-psycho-social confronté au contexte particulier du soin en prison.

Aux prises avec un environnement où des produits psychoactifs circulent, certains d’entre eux continuent à présenter des conduites de poly-consommations, dans une recherche de défonce, « d’anti-pensée », veines tentatives de protection face aux vécus traumatiques à l’œuvre. Dans une prise en charge qui met l’accent sur les groupes thérapeutiques, les médiations en musicothérapie en pour objectif de mobiliser par le biais du sonore. Les patients y expérimentent en musique un vécu dont il s’agit d’en faire ressortir le caractère singulier.

De par l’accès à l’imaginaire, à une forme de mise en situation de créativité, le sujet, dont les problématiques renvoient à l’estime de soi et au lien social à restaurer, renoue avec ses émotions. Ceci constitue un des enjeux de la musicothérapie : faire sens d’une expérience qui ne tient pas du rationnel mais des émotions.

Après un tour d’horizon de ces médiations, nous privilégierons l’une d’entre elles en mettant l’accent sur les questions soulevées en situation de « communication sonore et non verbale ».

Pratiqué depuis les années 1950, le training autogène de Schultz (TAS) est la technique de relaxation la plus utilisée dans le monde, mais pas en France, à côté des techniques dérivées de la méthode de Jacobson. Ces deux méthodes ont une filiation importante…

De nombreuses autres techniques de relaxation sont apparues et la pratique de la relaxation dans le cadre d’autres soins est en pleine expansion : kinésithérapie, thérapies comportementales et cognitives, thérapies brèves… Les relaxations sont de plus en particulier utilisées en urgence, en victimologie… Bref, l’idée semble acceptée aujourd’hui, d’une société « stressée » dont la relaxation est une réponse (non un soin). Il semble que les psychothérapeutes relaxateurs aient oublié de dire le potentiel contenu dans ces méthodes.

Nous proposons de réfléchir au cours de ce forum à quelques aspects de la modernité de la relaxation psychothérapique par exemple comme outil motivationnel en addictologie, comme élément de désamorçage de la souffrance au travail ou comme outil de thérapie familiale…

En addictologie, l’approche motivationnelle se veut centrée sur le patient pour l’encourager à changer de comportement en l’aidant à explorer et à résoudre son ambivalence. L’ambivalence (avantages et inconvénients du statu quo ou du changement) est nommée et résolue par la personne, aidée par le thérapeute. En effet, Entre le produit et le patient se sont tissé des liens forts chargés d’émotion, comme un coup de foudre amoureux suivi d’une relation à problèmes. Le sujet a des avantages et des inconvénients à stopper comme à continuer. Il s’agit d’aider le sujet à faire pencher la balance pour quitter le produit…

Pour Blaise Pascal, « on se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres ».

Ce type d’approche suppose de l’empathie et de l’écoute (« écoute réflective ») de la part du soignant ; le thérapeute doit éviter les argumentations, éviter d’être frontal… et tenir compte des étapes du changement du sujet, « rouler avec les résistances », etc.

Nous postulons que la relaxation psychothérapique possède ces caractéristiques : elle n’impose rien au sujet que d’être à l’écoute de son corps, de ses sensations à partir de l’induction de calme, de pesanteur, de chaleur…, sensations phylogénétiques et ontogénétiques prise dans la relation à la mère. Elle propose au sujet de faire ce voyage régressif à la rencontre de sa psychée par la voie corporelle, à la prise de conscience de ses « trous » et à la réalisation de ses vrais besoins.

« Travail sur le corps et corps au travail en groupe ». Les troubles de l’adaptation liés au stress altèrent la qualité de vie, entraînent arrêts de travail et instabilité professionnelle. Maintenir ou retrouver l’intérêt, voir le plaisir au travail, sont des garants de la motivation, de la solidité du lien social, du soutien de l’estime de soi au travers de sa propre identité professionnelle reconnue et valorisante. La relaxation, est une thérapie de choix dans le stress, elle améliore les tensions excessives et permet à la personne de comprendre le sens de ses somatisations. Elle peut être une nouvelle action en milieu de travail, action de prévention, contre les effets dévastateurs du stress, conduisant à l’absentéisme puis au burn out, à la désinsertion professionnelle, au suicide… « Le training autogène se propose de développer des facteurs de santé comme le rendement, la maîtrise de soi et le délassement » Schultz. Nous avons expérimenté, dans le service de santé au travail. Le cycle inférieur de Schultz, outil transmis en 10 ou 15 séances, nous vous en livrons les résultats, problématiques, et analyses.

Le training autogène du couple ou de la famille est une technique dérivée du training autogène et adapté au couple parental, ou d’autres couples (mère et fils ou père et fils) dans d’autres contextes psychothérapiques pour améliorer la communication entre les membres de la famille et de promouvoir le début d’un processus d’individuation dans les membres de la famille. Il peut être montré dans le contexte de l’addictiologie, de l’anorexie mentale et dans toutes les situations de communication faussée entre les membres de la famille en général. Dans cette communication, nous préciserons la technique et nous présenterons quelques exemples d’application.