La extensión de la definición de dependencia conduce a la consideración de algunos trastornos impulsivos como una forma de trastorno de dependencia. Esta condición patológica se caracteriza por la presencia repetitiva de comportamientos impulsivos y no controlados. Otras características clínicas son la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para sí mismo, para los demás, o para uno y otros, una sensación creciente de tensión o excitación antes de la actuación (acting out) y una sensación de placer, gratificación o liberación en el momento de efectuarla o poco después. Las dependencias conductuales descritas más a menudo son el juego patológico, la cleptomanía, la tricotilomanía y las compras compulsivas. Estudios que utilizaban una escala de evaluación específica, la Pantalla del Juego de South Oaks, han distinguido el juego problema del juego patológico. Los jugadores sociales gastan el 5% de su dinero y los jugadores patológicos, del 14% al 45%. La prevalencia del “juego problema” es 4% y la del juego patológico, 2%. Varios estudios han indicado que la incidencia del juego patológico es de ocho a diez veces mayor en los pacientes dependientes de alcohol que en la población general. Ningú estudio sistemático ha evaluado la prevalencia de la cleptomanía. Los datos proceden de informes clínicos. Entre los sujetos detenidos después de un robo, la prevalencia de cleptomanía varía entre 0 y 25%. La tasa de prevalencia de la tricotilomanía es 0,6% entre estudiantes. Los estudios que utilizan criterios diagnósticos menos restrictivos han encontrado una tasa de prevalencia de 3,4% en mujeres y 1,5% en hombres. El trastorno a menudo se pasa por alto: 40% de los casos no se diagnostica y 58% de los pacientes nunca han sido tratados. Los estudios de prevalencia de las compras compulsivas encontraron una tasa entre 1% y 6% en la población general. Las compras compulsivas son significativamente más frecuentes entre las mujeres (90% de los casos). El estudio de la historia familiar de los compradores compulsivos mostró una elevada frecuencia de trastorno de dependencia de alcohol (20%) y depresión (18%). En todos los casos de trastornos de dependencia conductual, un nivel elevado de impulsividad y búsqueda de sensaciones podría determinar un riesgo mayor.

Se comparó la depresión bipolar psicótica con la depresión bipolar no psicótica. Se entrevistó a pacientes ambulatorios con depresión bipolar psicótica (n = 59) y no psicótica (n = 176) según la SCID-DSM-IV. La depresión bipolar psicótica era significativamente más grave y más crónica, tenía menos rasgos atípicos y comorbilidad del eje I y la padecían más pacientes con trastorno bipolar I y menos con trastorno bipolar II. La edad en el comienzo, la duración de la enfermedad, el género y las recurrencias no difirieron significativamente.

La elevada comorbilidad entre el trastorno bipolar y la dependencia de alcohol puede tener explicaciones diferentes, una de las cuales es la existencia de factores genéticos comunes para los dos trastornos. Es posible que estén implicados varios genes candidatos, pero los que actúan en la vía dopa-minérgica pueden estarlo más específicamente. Así, hemos examinado el papel del gen que codifica el receptor D2 de dopamina (alelo Al Taql) en la vulnerabilidad potencialmente compartida a la dependencia de alcohol y el trastorno bipolar. Se seleccionó a 122 pacientes franceses (durante dos genera-ciones al menos) sobre la base de los ficheros hospitalarios u ambulatorios y se los entrevistó con la DIGS. Las frecuencias del alelo Al se compararon entre cuatro grupos, a saber: pacientes bipolares con dependencia de alcohol comórbida (n = 21), pacientes bipolares sin morbilidad de alcohol (n = 31), pacientes con dependencia de alcohol sin trastorno del estado de ánimo (n = 35) y controles no afecta-dos (n = 35). El equilibrio de Hardy-Weinberg para los genotipos Al Taql del DRD2 se respetó para la muestra como un todo, y para cada submuestra. Observamos que el 42,9% de los sujetos de control tie-nen un alelo Al al menos, una frecuencia que no difiere significativamente de la observada en la muestra afectada como un todo (39,1%), ni de la frecuencia de los pacientes con dependencia de alcohol (37,1%), los pacientes con trastorno bipolar (48,4%) o los pacientes con dependencia de alcohol y trastorno bipolar (28,6%). El análisis de regresión basado en las tres variables (trastorno bipolar, dependencia de alcohol e interacción entre estos dos trastornos) no explica la presencia del alelo Al del gen del DRD2. Así, no encontramos datos para un papel significativo del alelo Al del gen del receptor D2 de dopamina en la asociación específica entre el trastorno bipolar y la dependencia de alcohol en nues-tra muestra.

La investigación de los correlatos biológicos del comportamiento suicida es importante para identificar a los sujetos de alto riesgo. El objetivo de este estudio era examinar las variables neuroquímicas de la actividad de la MAO de las plaquetas y los niveles en la orina del MHPG, el 5HIAA y el HVA, los metabolitos principales de la noradrenalina, la serotonina y la dopamina, neurotransmisores a los que se considera implicados en la patofisiología del comportamiento suicida, así como el cortisol en plasma, en un grupo de sujetos con trastorno adaptativo después de un intento de suicidio. Se incluyó en el estudio a 53 pacientes, 42 mujeres y 11 varones, y se los comparó con un grupo de 50 controles sanos, 25 mujeres y 25 hombres. Se encontró que la actividad de la MAO de las plaquetas era significativamente más baja tanto en los pacientes masculinos como femeninos comparado con los controles del mismo sexo (P < 0,001 para ambas comparaciones). El 5HIAA y el HVA no fueron diferentes entre los pacientes y los controles, pero el MHPG fue significativamente más alto en el grupo de pacientes (P = 0,008). Además, los niveles de cortisol en plasma fueron significativamente más altos en los pacientes comparado con los controles (P < 0,001). Nuestros resultados confirman la hipótesis de la baja actividad de la MAO de las plaquetas como una característica biológica de los pacientes que intentan suicidarse. También señalan una posible activación paralela del sistema noradrenérgico.

Se estudiaron las diferencias sexuales en el uso de los servicios psiquiátricos en el Hospital Central de la Universidad de Oulu en Finlandia durante un seguimiento de tres años. Se utilizó una cohorte de incidencia tratada de un año de nuevos pacientes. La cohorte total incluía 537 pacientes (46,7% eran varones). La tasa de incidencia anual era 6,7 por 1.000 miembros de la población adulta tanto para los varones como para las mujeres. Comparados con las mujeres, los varones eran más jóvenes y más a menudo carecían de empleo, no estaban casados y vivían solos o con sus padres, y no tenían con tanta frecuencia un piso propio. Los varones predominaban entre las psicosis orgánicas, los trastornos de la personalidad y las dependencias, y las mujeres entre los trastornos neuróticos. Los varones habían tenido más a menudo atención hospitalaria previa y atención hospitalaria en el contacto índice, y tenían más admisiones, admisiones forzosas y contactos ambulatorios de urgencia que las mujeres. Sin embargo, no hubo diferencias sexuales en el uso de contactos ambulatorios planeados, en la duración de la atención hospitalaria y en el consumo total de atención psiquiátrica. El género masculino era un predictor independiente de las admisiones hospitalarias.

Se determinaron los alelos de los genes del receptor D2 de dopamina (DRD2) y del alcohol deshidrogenasa 2 (ADH2) en 69 pacientes alcohólicos de la Polinesia francesa y 57 controles empa- rejados en cuanto a su origen racial. Se estudiaron tres grupos raciales: polinesios puros (PP), polinesios mezclados con ascendencia caucasiana (PACauc) y polinesios mezclados con ascendencia china (PACh). En estos grupos, las frecuencias del alelo Al del DRD2 en los alcohólicos en comparación con sus controles fueron: PP: 0,26 frente a 0,32 (P = 0,69); PACauc: 0,44 frente a 0,35 (P = 0,46); PACh: 0,40 frente a 0,39 (P = 0,88). Las frecuencias del alelo 1 de la ADH2 en alcohólicos en comparación con sus grupos de control fueron: PP: 0,56 frente a 0,62 (P = 0,66); PACauc: 0,75 frente a 0,56 (P = 0,09); PACh: 0,78 frente a 0,32 (P = 0,009). En el grupo de PACauc, la combinación de los geno- tipos Al del DRD2 y los homocigotos 1 de la ADH2 estaba fuertemente asociada con el alcoholismo (P = 0,0027). Este estudio preliminar muestra la importancia de comprobar la ascendencia racial en los estudios de asociación de genética molecular. Además, indica que en la susceptibilidad al desarrollo del alcoholismo está implicada una combinación de genes.

El concepto de calidad de vida se ha utilizado cada vez más como una herramienta importante para la asistencia del paciente y las investigaciones clínicas. La Escala de calidad de vida de Heinrichs (QLS) es un método de evaluación de la calidad de vida muy utilizado en pacientes esquizofrénicos. J. D. Guelfi tradujo la QLS a su versión francesa según el método de retraducción. Esta versión del estudio de validación incluyó a 60 pacientes esquizofrénicos hospitalizados. La escala posee cualidades psicométricas aceptables. La fiabilidad test-retest es buena para casi todos los elementos de la escala y para las categorías y la puntuación global. El coeficiente alfa de consistencia interna fue 0,9 para la puntuación global y variaba entre 0,6 y 0,9 según la categoría. El análisis factorial produjo cuatro factores. La validez convergente es buena. Se proponen recomendaciones para el uso futuro de la QLS.

El análisis de la distribución geográfica de los casos hospitalarios es obviamente importante con miras a planificar los servicios hospitalarios, pero tiene una significación incluso mayor en la planificación de los servicios psiquiátricos. Esta preocupación motivó nuestro estudio de siete años, que examinó los riesgos de hospitalización entre diversas categorías de trastornos psiquiátricos en la importante ciudad alemana de Hamburgo. Nuestra base de datos abarcaba el 77% (n = 64.000) de todas las admisiones psiquiátricas en un total de 41 hospitales, la mayoría de los cuales son hospitales generales. Para llevar a cabo el análisis geográfico empleamos un método estadístico nuevo basado en un modelo de distribución mixto. Según nuestros resultados, las indicaciones más poderosas de una frecuencia mayor estaban entre los casos masculinos de esquizofrenia, abuso de drogas y psicosis orgánicas, y los casos femeninos de trastornos neuróticos, trastornos de la personalidad, abuso de drogas y esquizofrenia. Encontramos que algunas áreas están expuestas a un riesgo de hospitalización para estas categorías diagnósticas que está más del 50% por encima de la referencia. Contrariamente a otros autores, no identificamos una frecuencia mayor de admisión concentrada en el área céntrica de la ciudad para cualquiera de los grupos diagnósticos. El riesgo de hospitalización para los esquizofrénicos se asociaba casi por entero con la estrecha proximidad de las unidades psiquiátricas, mientras que los riesgos para las neurosis y los trastornos de la personalidad, así como para el abuso de alcohol y de drogas, parecían concentrarse en áreas de posición social baja. Sin embargo, sólo se pudo determinar una correlación estadísticamente pertinente entre un mayor riesgo de hospitalización y posición social baja para el abuso de drogas y el alcoholismo. Al final, identificamos dos áreas en las que había un riesgo mayor de hospitalización para varios grupos diagnósticos, y esta información facilitará sin duda la planificación de los servicios hospitalarios y psiquiátricos. El hecho de que nuestros resultados se desvíen hasta cierto punto de los de otros autores especialmente con respecto a las neurosis y los trastornos de la personalidad, pero también para la adicción- se puede atribuir a la inclusión de casos psiquiátricos de los hospitales generales en nuestro análisis geográfico.

Un total de 28 pacientes enfermos mentales a largo plazo, la mayoría esquizofrénicos, tratados con terapia cognitiva en el contexto de terapia ambiental y terapia de grupo, fue investigado en la admisión y el alta con respecto a cambios en los síntomas, la calidad de vida, el funcionamiento global, la necesidad de medicación y las quejas diana percibidas. Los resultados mostraron un alivio significativo en la carga percibida de la enfermedad y una mejoría en la calidad de vida. Un mejor funcionamiento antes de la admisión con respecto al funcionamiento social, la función ocupacional y los síntomas predecía una evolución más favorable.

Se ha encontrado que el genotipo de la apolipoproteína E (ApoE) afecta a la expresión de varios trastornos neuropsiquiátricos. Determinamos las frecuencias del genotipo de la ApoE y su relación con los síntomas negativos primarios en 61 pacientes esquizofrénicos sin déficit y 45 con déficit, y los comparamos con 98 sujetos de control. No se observaron diferencias cuando se compararon las frecuencias del genotipo o de los alelos entre los tres grupos. Nuestros datos no apoyan la existencia de un papel para la ApoE en la expresión fenotípica de la esquizofrenia.

La adicción a diversas sustancias, incluidas las drogas y el alcohol, se origina probablemente en una combinación de factores ambientales y genéticos. Varios estudios familiares, de adopción y de gemelos apoyan la vulnerabilidad genética a la adicción a las drogas. Sin embargo, como ocurre en otros trastornos mentales, la vulnerabilidad genética a la adicción a las drogas parece compleja: estos trastornos no siguen las reglas de la herencia mendeliana. En su lugar, influyen probablemente en ellos múltiples genes de susceptibilidad, cada uno de los cuales contribuye al trastorno. Cuantos más genes son necesarios para un trastorno, más difÍcil es detectar cualquiera de ellos. El papel de los factores ambientales aumenta esta dificultad. Los estudios de asociación que han utilizado el enfoque del gen candidato pueden identificar genes de susceptibilidad para el abuso de drogas con el apoyo de la hipótesis patofisiológica de la enfermedad. Esta revisión se centrará en los estudios clÍnicos y de genética molecular en el abuso de drogas.

Tres adolescentes y dos pacientes adultos que sufrían psicosis crónicas con excitación (esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo) resistentes a los neurolépticos tradicionales y a la clozapina recibieron tratamiento con una combinación de clozapina y litio. La mejoría se evaluó con la Escala de Síntomas Positivos y Negativos, la Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve y las Impresiones Clínicas Globales, administradas antes y durante el tratamiento combinado de clozapina y litio. Todos los pacientes demostraron una mejoría significativa con esta combinación. No se produjo agranulocitosis, síndrome neuroléptico maligno u otros efectos adversos significativos clínicamente.

La identificación de las estructuras cerebrales y los neurotransmisores responsables de la generación de la onda P300, de su modulación o de ambas cosas, podría llevar a implicaciones clínicas importantes. Puesto que las perturbaciones de la serotonina parecen desempeñar un papel crítico en la depresión, el propósito del estudio era evaluar las posibles relaciones entre el potencial evocado cognitivo cerebral P300 y la actividad serotonérgica en la depresión. El estudio se realizó entre 45 pacientes hospitalizados con depresión mayor, y la actividad serotonérgica se evaluó por la respuesta de la prolactina (PRL) al flesinoxán (un agonista del receptor 5-HT1A). Los resultados mostraron una correlación negativa significativa entre la amplitud de la onda P300 y la respuesta de la PRL al flesinoxán (r = -0,40, P = 0,007 en Cz; r = -0,47, P = 0,001 en Pz). Por contraste, tanto la latencia de la onda P300 como el tiempo de reacción no estaban relacionados con la respuesta endocrina. Este estudio apoya la existencia de un papel para el receptor 5-HT1A en la modulación neurobiológica de la amplitud de la onda P300.

Identificar la carga de los cuidados sobre los familiares del enfermo mental es una parte integral de la investigación en los servicios psiquiátricos comunitarios. El presente estudio tenía el propósito de evaluar el nivel y el alcance de la carga sobre los familiares en el sur de Verona (noreste de Italia). El área de captación del sur de Verona proporciona un servicio psiquiátrico comunitario amplio con dependencia mínima del hospital. Se seleccionó a los pacientes a partir del Registro de Casos Psiquiátricos del sur de Verona y se entrevistó a 40 de sus familiares utilizando evaluaciones estructuradas que medían la caiga objetiva, el comportamiento del paciente, las estrategias de afrontamiento, la satisfacción y las necesidades de servicios. Se pusieron de manifiesto tanto los aspectos positivos como negativos de la caiga: el 92% de los familiares continuaban manteniendo contacto con amigos o familiares, el 72% no habían experimentado cambios en sus ingresos familiares y el 52% podían resolver cualquier perturbación en la casa durante una crisis. Los efectos negativos principales para los familiares incluían una reducción de las actividades de ocio (57%) y problemas psicológicos (67%). La carga mayor se ejercía sobre los familiares de los pacientes varones (P = 0,016), sin empleo (P = 0,013) y diagnosticados con psicosis (P = 0,041). Se comentan las implicaciones del empleo para los pacientes y su asociación con niveles inferiores de caiga del cuidador.

Comunicamos el caso de un paciente que sufría distimia. Fue sometido a un tratamiento de ECT con éxito y fue medicado con nefazodona y midazolam. Comparando el EEG y la duración de la crisis motora en los periodos con y sin midazolam, no se registraron diferencias significativas, pero las dosis de tiopental y de succinilcolina se tuvieron que aumentar de manera notable después de la interrupción del midazolam (P < 0,05; ANOVA). Este caso indica una interacción farmacodinámica sustancial entre nefazodona, midazolam, tiopental y succinilcolina.

La abstinencia del alcohol es un síndrome clínica y etiológicamente heterogéneo causado por una interacción compleja de factores ambientales (por ejemplo, la cantidad de etanol) y genéticos. Se considera que múltiples genes están implicados en diversos componentes del síndrome, contribu-yendo cada uno de ellos sólo de manera modesta a la abstinencia. Se revisan los estudios de asociación que han utilizado genes candidatos de los sistemas de dopamina, serotonina, gabaérgico y opioidérgico y se analizan las limitaciones metodológicas.

Identificar qué mejoras en la función cognitiva se asocian con la resolución de los síntomas en pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos atípicos. Diseño: un ensayo abierto prospectivo con neuroléptics atípicos (risperidona, clozapina, quetiapina). Entorno: Unidades de pacientes hospitalizados y ambulatorios. Pacientes: Se incluyeron 39 pacientes con esquizofrenia según los criterios del DSM-IV. La evaluación clínica y cognitiva se hizo en la línea de base (T0) y de nuevo después de seis meses de tratamiento (T2). Veinticinco pacientes completaron el ensayo. Intervenciones: Antipsicóticos de nueva generación durante seis meses. Se consideraba que los pacientes respondían si su puntuación de la PANSS disminuía el 20% al menos (n = 15), y que no respondían si no lo hacía (n = 10). Medidas de evolución: una evaluación cognitiva informatizada comprendía pruebas de memoria a corto plazo (amplitud de dígitos), memoria explícita a largo plazo explícita (aprendizaje de pares de palabras), atención dividida, atención selectiva y fluidez verbal (ortográfica y semántica). La evaluación clínica incluía la PANSS y la ESRS. Resultados: Se realizó un análisis de función discriminante para determinar qué cambios en el rendimiento cognitivo predecían la condición de respuesta de los síntomas. La fluidez semántica y la fluidez ortográfica fueron predictores significativos. Juntos, predecían correctamente la condición de respuesta en el 88% de los casos. La memoria no fue un predictor significativo de la respuesta de los síntomas. Conclusión: la fluidez verbal discriminó al grupo de pacientes con respuesta del grupo de los pacientes sin ella durante un tratamiento farmacológico.

Estudios epidemiológicos en la población general y estudios basados en la evaluación clínica de poblaciones esquizofrénicas han revelado un alto grado de solapamiento entre la esquizofrenia y los trastornos adictivos. El abuso de sustancias psicoactivas (incluido el alcohol) a lo largo de la vida es tan frecuente (50%) que la posibilidad de un vínculo específico surge inevitablemente. Se han propuesto diversas hipótesis para explicar la elevada comorbilidad entre la esquizofrenia y la adicción: 1) Se ha desarrollado la hipótesis social-ambiental, pero los estudios han proporcionado datos escasos para validarla. 2) La posible vulnerabilidad biológica compartida entre la esquizofrenia y las adicciones llevó a los investigadores a explorar los determinantes genéticos comunes y a estudiar la implicación de los sistemas dopaminérgico y opioide en la etiología tanto de la esquizofrenia como del abuso y la dependencia de drogas psicoactivas. 3) Por último, la teoría de la automedicación propone que los esquizofrénicos pueden intentar contrarrestar el déficit asociado a sus trastornos’ utilizando las sustancias que toman o su conducta de tipo dependiente para afrontar sus problemas emocionales. El perfil clínico de los adictos esquizofrénicos parece mostrar algunos rasgos distintivos, como el alto nivel de comorbilidad depresiva y una dependencia muy alta de la nicotina y el alcohol, con un pronóstico muy malo. Estos pacientes son difíciles de manejar; la posibilidad de interacciones farmacológicas entre las sustancias que toman y la medicación neuroléptica requiere prudencia, y su cumplimiento también es malo. Los trastornos adictivos en esquizofrénicos son en la actualidad un tema de investigación activa del que se pretende que conduzca a identificar tratamientos específicos. La identificación temprana de trastornos adictivos en los esquizofrénicos debería hacer posible limitar su desarrollo y mejorar el pronóstico.

Se compararon los efectos de la trazodona sobre los parámetros subjetivos y objetivos del sueño con los del placebo en un diseño doble ciego en siete pacientes que desarrollaron insomnio durante el tratamiento con el inhibidor selectivo y reversible de la MAO-A brofaromina. La trazodona aumentó significativamente el sueño profundo y alteró la arquitectura del sueño en estos pacientes. Subjetivamente, éstos comunicaron un sueño mejor y más profundo. No se observaron interacciones negativas entre la brofaromina y la trazodona, y los efectos secundarios fueron mínimos. Una dosis baja de trazodona puede ser un agente seguro y efectivo en el tratamiento del insomnio inducido por inhibidores de la MAO.