La combinación de clozapina y otros medicamentos potencialmente leucocitopénicos puede plantear un riesgo mayor de neutrocitopenia. Sin embargo, la neutrocitopenia puede no deberse siempre a la clozapina. Al añadir medicamentos potencialmente leucocitopénicos, los profesionales clínicos deben buscar posibles alternativas, en especial porque la clozapina es un fármaco que se utiliza a menudo como último recurso en el tratamiento de la esquizofrenia resistente.

La clozapina es el antipsicótico con menos probabilidad de inducir síntomas extrapiramidales (SEP). Presentamos un caso sorprendente de una paciente esquizofrénica tratada con clozapina que sufrió SEP. La tomografía computarizada por emisión de fotón simple (SPECT) reveló una densidad baja de transportadores de dopamina presinápticos en el cerebro de nuestra paciente. De esta manera, se confirmó un diagnóstic comórbido de enfermedad de Parkinson en la esquizofrenia. Esto nos ayudó a encontrar una estrategia terapéutica apropiada para nuestra paciente.

La clozapina está indicada para el tratamiento de pacientes que no toleran los agentes antipsicóticos convencionales. Se utiliza a menudo para tratar a los pacientes que han desarrollado trastornos del movimiento mientras están con antipsicóticos convencionales. Informamos de tres casos de discinesia asociados con la iniciación de la clozapina. Proponemos un mecanismo que podría explicar una hipersensibilidad dopaminérgica subyacente durante este periodo de transición. Además, identificamos grupos que podrían tener un riesgo alto de desarrollar discinesia y proponemos estrategias para reducir el riesgo especialmente en esos grupos.

Dado que celebramos el quicuagésimo cumpleaños de la introducción de los neurolépticos en psiquiatría, el autor propone echar un vistazo a algunos resultados relacionados con la práctica terapéutica. Después de una breve revisión cronológica de las publicaciones de las prácticas clínicas y los modelos teóricos que han controlado el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia, el autor presenta una revisión crítica de cuatro meta-análisis. Desde el informe inicial de Delay, Deniker y Harl, la historia de los neurolépticos comprende varios períodos. En 1963 se propuso la teoría hiperdopaminérgica de la psicosis. Otro período comenzó con los modelos basados principalmente en la hipótesis del bloqueo relativo de los receptores de serotonina/dopamina. Más recientemente, un nuevo marco para comprender el efecto diferencial de los antipsicóticos se relaciona con la modulación apropiada (por ejemplo, la disociación rápida) del receptor D2 solo. El concepto de atipicidad se ha convertido en una nueva perspectiva para la investigación y para comercializar nuevos compuestos. Sin embargo, después de 50 años de fármacos neurolépticos, ¿podemos responder a las simples preguntas siguientes?: ¿Son los neurolépticos eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia? ¿Hay diferencias entre los neurolépticos atípicos y los convencionales? ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de los nuevos medicamentos antipsicóticos comparado con la eficacia y la seguridad de la clozapina? En realidad, las respuestas que los meta-análisis dan a estas simples preguntas deberían provocar en nosotros una gran humildad. Si deseamos basar la psiquiatría en la medicina basada en la evidencia, corremos un riesgo real al mirar más de cerca a lo que durante mucho tiempo se han considerado hechos. Cada psiquiatra debe continuar siendo crítico, escético y (no excesivamente) optimista y aprender para integrar los aspectos positivos de nuestra base creciente de conocimientos.

Actualmente, la discinesia tardía (DT) es un problema clínico importante. La prevalencia media se estima en un 30%. La aparición de antipsicóticos ha abierto nuevos caminos. El perfil extrapiramidal de estas moléculas es más favorable que el de los neurolépticos convencionales. Para evaluar su potencial tanto profiláctico como curativo, revisamos las publicaciones acerca de cuatro de estos antipsicóticos atípicos: clozapina, risperidona, olanzapina y amisulprida. La clozapina parece inducir menos casos de DT que los neurolépticos convencionales, y tiene un efecto terapéutico específico. Sin embargo, el riesgo de agranulocitosis reduce la posibilidad de utilización. La risperidona parece ser una terapia efectiva, pero varios autores comunican casos de DT durante el tratamiento. Además, se necesitan estudios mayores y seguimientos más largos para confirmar la eficacia de la olanzapina y la amisulprida. Se necesitan aún otros estudios y observaciones antes de extraer una conclusión para estas nuevas acciones antipsicóticas atípicas. Sin duda son prometedoras, pero no podemos ignorar la noción de riesgo-beneficio; el control regular y la escucha a la experiencia subjetiva de los pacientes deben figurar en primer lugar en la elección de la terapia.

Tres adolescentes y dos pacientes adultos que sufrían psicosis crónicas con excitación (esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo) resistentes a los neurolépticos tradicionales y a la clozapina recibieron tratamiento con una combinación de clozapina y litio. La mejoría se evaluó con la Escala de Síntomas Positivos y Negativos, la Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve y las Impresiones Clínicas Globales, administradas antes y durante el tratamiento combinado de clozapina y litio. Todos los pacientes demostraron una mejoría significativa con esta combinación. No se produjo agranulocitosis, síndrome neuroléptico maligno u otros efectos adversos significativos clínicamente.

Identificar qué mejoras en la función cognitiva se asocian con la resolución de los síntomas en pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos atípicos. Diseño: un ensayo abierto prospectivo con neuroléptics atípicos (risperidona, clozapina, quetiapina). Entorno: Unidades de pacientes hospitalizados y ambulatorios. Pacientes: Se incluyeron 39 pacientes con esquizofrenia según los criterios del DSM-IV. La evaluación clínica y cognitiva se hizo en la línea de base (T0) y de nuevo después de seis meses de tratamiento (T2). Veinticinco pacientes completaron el ensayo. Intervenciones: Antipsicóticos de nueva generación durante seis meses. Se consideraba que los pacientes respondían si su puntuación de la PANSS disminuía el 20% al menos (n = 15), y que no respondían si no lo hacía (n = 10). Medidas de evolución: una evaluación cognitiva informatizada comprendía pruebas de memoria a corto plazo (amplitud de dígitos), memoria explícita a largo plazo explícita (aprendizaje de pares de palabras), atención dividida, atención selectiva y fluidez verbal (ortográfica y semántica). La evaluación clínica incluía la PANSS y la ESRS. Resultados: Se realizó un análisis de función discriminante para determinar qué cambios en el rendimiento cognitivo predecían la condición de respuesta de los síntomas. La fluidez semántica y la fluidez ortográfica fueron predictores significativos. Juntos, predecían correctamente la condición de respuesta en el 88% de los casos. La memoria no fue un predictor significativo de la respuesta de los síntomas. Conclusión: la fluidez verbal discriminó al grupo de pacientes con respuesta del grupo de los pacientes sin ella durante un tratamiento farmacológico.

Se administró clozapina a 28 esquizofrénicos resistentes al tratamiento en los servicios psiquiátricos en Bolonia. A las 26 semanas, el 62% de los pacientes mostraba respuesta. Los síntomas positivos y negativos mejoraron, pero la disminución de los síntomas negativos dependía en parte de la mejoría de los positivos y los extrapiramidales. No se vieron casos de agranulocitosis. Algunos abandonos estaban relacionados con dificultades con la mejoría psicopatológica.

Seis pacientes esquizofrénicos crónicos resistentes a los neurolépticos, que respondían parcialmente a la clozapina, recibieron conjuntamente de manera abierta durante 10 semanas 600 mg/día de sulpirida (un antagonista dopaminérgico selectivo del D 2) com o aumento al tratamiento con clozapina (un bloqueador relativamente débil del D 2). Se observó una notable reducción en los síntomas positivos y negativos en cuatro de los seis pacientes.

Una mujer de 38 años, que sufría trastorno esquizoafectivo desde hacía 17 años aproximadamente, mejoró de forma significativa con la asociación de clozapina (CZP) y nimodipino.