Los modelos de prescripción de antidepresivos y los factores que influyen en la elección del antidepresivo para el tratamiento de la depresión se estudiaron en el estudio de los Factores que Influyen en la Investigación de los Criterios de Valoración de la Depresión (FINDER), un estudio prospectivo de observación realizado en 12 países europeos con 3.468 adultos sobre el comienzo de la medicación antidepresiva en el primer episodio de depresión o en un nuevo episodio de depresión recurrente. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los antidepresivos más prescritos más frecuentemente (63,3% de los pacientes), seguidos de los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN, 13,6%), pero hubo una variación considerable entre los distintos países. Debemos destacar que se prescribieron antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (ATC) al 26,5% de los pacientes en Alemania. La elección del antidepresivo prescrito estaba bajo una influencia muy fuerte del uso anterior de antidepresivos, que se asoció considerablemente con la prescripción de un ISRS (CP 0,64; IC 95% 0,54, 0,76), un IRSN (CP 1,49; 1C 95% 1,18, 1,88) o una combinación de antidepresivos (CP 2,78; IC 95% 1,96, 3,96). Los factores del médico (edad, sexo, especialidad) y de los pacientes (gravedad de la depresión, edad, educación, tabaquismo, número de enfermedades físicas y síndromes funcionales actuales) se asociaron con la eleccción del antidepresivo inicial en algunos casos. Para concluir, la prescripción de antidepresivos varía en función del país, y el tipo de antidepresivo escogido está bajo la influencia de factores relacionados con el médico y con el paciente.

Este estudio longitudinal prospectivo comparó la frecuencia y el patrón de cambios del estado de ánimo entre pacientes ambulatorios que recibían la atención usual para el trastorno bipolar y tomaban o no tomaban antidepresivos. Ciento ochenta y dos pacientes con trastorno bipolar comunicaron su estado de ánimo y la medicación psiquiátrica durante 4 meses utilizando un sistema informático (ChronoRecord) y entregaron 22.626 días de datos. Ciento cuatro pacientes tomaban antidepresivos; 78, no. De los antidepresivos tomados, 95% eran inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o norepinefrina, o antidepresivos de segunda generación. De los pacientes que tomaban un antidepresivo, 91,3% tomaba concurrentemente un estabilizador del estado de ánimo. El uso de antidepresivos no influyó en la tasa diaria de cambio de depresión a manía o la tasa de ciclos rápidos, con independencia del diagnóstico de trastorno bipolar I o II. La diferencia primaria en el patrón de estado de ánimo era el tiempo en estado normal o deprimido. Los pacientes que tomaban antidepresivos con frecuencia estaban en una depresión subsíndrome. En este estudio naturalista que utilizó datos de autoinforme, los pacientes con trastorno bipolar que tomaban antidepresivos -abrumadoramente no tricíclicos y con un estabilizador del estado de ánimo concurrente- no experimentaron un aumento en la tasa de cambios a manía o ciclos rápidos comparado con los que no tomaban antidepresivos. Los antidepresivos tenían poco impacto en los patrones del estado de ánimo de los pacientes bipolares que tomaban estabilizadores del estado de ánimo.

Los autores han investigado la incidencia de problemas sexuales y varios aspectos de estos problemas en pacientes ambulatorios húngaros (N = 637) tratados con medicación antidepresiva. En este estudio epidemiológico multicéntric, las disfunciones sexuales (DS) fueron evaluadas por psiquiatras utilizando entrevistas estructuradas. Setenta y ocho sujetos de la muestra tenían problemas sexuales, más de la mitad de ellos mencionaron DS después de comenzar la medicación antidepresiva. Comparando diversos grupos de antidepresivos, los pacientes que tomaban un compuesto IMAO comunicaban la presencia de DS no tan a menudo como en los grupos de ATC o ISRS, en que la tasa de DS era muy alta. Los autores señalaron que los médicos tienen que prestar especial atención a este problema en la práctica clínica cotidiana, ya que el reconocimiento y tratamiento de la disfunción sexual es crítico para la satisfacción del paciente, el cumplimiento de la medicación y la calidad de vida.

Los datos cada vez más numerosos de que los trastornos afectivos bipolares y unipolares tienen causas biológicas y cursos de enfermedad diferentes se han asociado con una intensificación del interés en los regímenes de tratamiento específicos para ambos trastornos durante la última década. En este contexto, surgió la cuestión de si los antidepresivos ejercen una eficacia similar en el tratamiento agudo de la depresión bipolar comparado con la unipolar. Aunque la impresión clínica no indica diferencias sustanciales en la eficacia de los antidepresivos entre estos grupos de pacientes, las bases de datos empíricas con respecto a esta cuestión son poco frecuentes. El presente estudio comparó la eficacia de los antidepresivos en 50 pacientes hospitalizados deprimidos unipolares y 50 bipolares (criterios de la CIE-9) en condiciones de tratamiento naturalistas. Se emparejó a ambos grupos de pacientes en cuanto a la edad, el género y la duración de la enfermedad. Se utilizaron las evaluaciones clínicas del estado en el momento de la admisión y en el alta para evaluar la respuesta al tratamiento antidepresivo. Los análisis de los datos revelaron que ambos grupos de pacientes necesitaban el mismo tiempo para la respuesta al tratamiento y no mostraban diferencias significativas en las medidas de evolución en el alta. Estos hallazgos no están de acuerdo con la hipótesis formulada por algunos expertos en el campo de los trastornos afectivos de que los antidepresivos son menos efectivos en el tratamiento agudo de los pacientes deprimidos bipolares comparado con los pacientes deprimidos unipolares.

Los trastornos afectivos refractarios requieren a menudo una polifarmacia rational: antidepresivos de más de una clase, antidepresivos con anticonvulsives y antidepresivos con aumento (litio, tiroides y psicoestimulantes). Mientras que los psicoestimulantes (metilfenidato, dextroanfetamina y pemolina de magnesio) se utilizan por lo general en pacientes comprometidos médicamente [8], para la depresión refractaria [2, 11] o para los trastornos por déficit de atención [5], estos agentes se deberían considerar para el tratamiento en monoterapia de la depresión cuando un paciente no ha tenido éxito en los ensayos terapéuticos antidepresivos, tiene efectos secundarios inaceptables ante los antidepresivos habituales, incluso con respuestas positivas, o no está dispuesto a recibir modalidades de tratamiento diferentes por temor a los efectos adversos potenciales.

La depresión, la causa principal de suicidio, es una enfermedad prevalente pero infradetectada, infradiagnosticada e infratratada, y ello es particularmente cierto para los deprimidos víctimas de suicidio. Sin embargo, varios estudios muestran de manera uniforme que el tratamiento acertado de la depresión no sólo alivia los síntomas depresivos, sino que también disminuye y hace desvanecerse la suicidalidad. Si la tasa de depresiones tratadas en la población aumenta gradualmente, en un punto dado ello aparecerá en la disminución de las tasas de suicidio. Aunque en la actualidad faltan datos absolutos, informes recientes de algunos países europeos indican vigorosamente que aumentar la utilización de antidepresivos es uno de los factores más importantes que contribuyen a la disminución en las tasas de suicidio.

En un metaanálisis de fluoxetina, inhibidor selectivode la recaptación de serotonina (n = 440) y de moclo bemida, inhibidor reversible y selectivo de la monoamino oxidasa A (n = 437), investigamos el curso temporal de la mejoría durante 6 semanas para estas dos clases de antidepresivos. Se aplicaron dos enfoques metodológicos diferentes: (1) el análisis de varianza con medidas repetidas en combinación con análisis de regresión, y (2) un enfoque de análisis de supervivencia que nos permitió determinar el comienzo de la mejoría para el paciente individual, distinguir entre los pacientes que mejoraban pronto y los que mejoraban tarde, evaluar el valor predictivo de la mejoría tempra na y procesar adecuadamente las retiradas prematuras. Los dos antidepresivos, que tienen grandes diferencias bioquímicas y farmacológicas, produjeron tasas de respuesta y abandono prácticamente idénticas, y no mostraron diferencias con respecto al curso temporal de la mejoría. El comienzo de la mejoría se produjo en más de la mitad de los pacien tes dentro de las 2 primeras semanas de tratamiento, y la mejoría temprana predecía muy bien la evolución posterior. En particular, no había indicios de un comienzo retardado de la acción de los antidepresivos. Proponemos que los estudios futuros se deben estandarizar con respecto al período de limpieza del organismo y a una densidad suficientemen te alta de las evaluaciones durante las dos primeras semanas del ensayo. Así, las muestras de pacientes se pueden subdividir de manera reproducible en pacientes con remisión temprana, con remisión tardía, con remisión parcial y sin remisión. Esto, a su vez, puede ayudar a identificar a los “verdaderos” pacientes con respuesta al medicamento y des cubrir por qué la recuperación “se atasca” en algunos pacientes. Datos de los que disponen ya las compañías farma céuticas se deberían analizar de nuevo a este respecto.

Varios autores han planteado la cuestión del comienzo temprano de la acción (EOA) de un antidepresivo. Por desgracia, hasta ahora no existe consenso ni convención sobre las definiciones de EOA, o sobre las medidas y los métodos de las evaluaciones. Hay varios enfoques completamente diferentes para el análisis estadístico de los datos. Nuestro objetivo era comparar los resultados con respecto al EOA obtenidos por técnicas estadísticas diferentes aplicadas sobre un conjunto de datos que fue generado por varios ensayos doble ciego concluyentes e independientes distribuidos al azar controlados con placebo con dos antidepresivos. Se utilizaron las técnicas estadísticas siguientes: 1) la detección de diferencias estadísticamente significativas por primera vez; 2) la detección de diferencias estadísticamente significativas y clínicamente pertinentes por primera vez; 3) el análisis de patrones; 4) el análisis de supervivencia clásico sin “respuesta sostenida”; 5) el análisis de supervivencia con respuesta sostenida. Se debaten las ventajas e inconvenientes de los diferentes métodos.

El comienzo de la actividad de los antidepresivos es un criterio de eficacia importante clínica y teórica mente. Estimamos el comienzo de la actividad por un enfoque de análisis de regresión intraindividual. Se supone que el tratamiento eficiente causa un cambio rápido de las puntuaciones de depresión desde un nivel de línea de base a un nivel final. De este supuesto se deriva un número limitado de oportunidades para que se produzca el comienzo de la actividad. Estas oportunidades corresponden a modelos de regresión diferentes que se estiman para el curso de la depresión de cada paciente. El día de comienzo se concluye a partir del modelo de regresión que produce el mejor ajuste a la curva de depresión empírica. Se comunican los resultados de un ensayo clínico doble ciego que comparó la mianserina y la amitriptilina (n = 28). El enfoque metodológico confirma que las estimaciones realizadas por los médicos muestran un comienzo significativamente más temprano de la actividad que las autoevaluaciones de los propios pacien tes. La D-S muestra también un comienzo de la actividad significativamente anterior de la mianserina en comparación con la amitriptilina. La discusión pone de relieve los aspectos metodológicos.

No existe una definición aceptada de lo que constituye el comienzo del efecto antidepresivo, y esto limita la evaluación de la validez de muchos informes comparativos. Para clarificar la naturaleza de los métodos de comparación necesarios, se propone separar conceptualmente dos preguntas de investigación distintas: 1) ¿cuándo comienzan a actuar clínicamente los medicamentos antidepresivos? y 2) ¿producen todos los medicamentos antidepresivos el alivio de los síntomas en los pacientes dentro de un período de tiempo similar? Se puede hacer también una distinción metodológica en función de si el comienzo del efecto de un antidepresivo se evalúa como si tuviera una cualidad absoluta (“rápido”) o como si fuera rápido en relación con otros tratamientos (“más rápido”). La elección de objetivo ayudará a definir el enfoque metodológico, la aplicabilidad de los resultados y las dificultades a las que es preciso dirigirse. Describir un antidepresivo como una sustancia que muestra un comienzo “rápido” o “más rápido” de la respuesta requiere que se trate de definir en cualquier caso (en términos que se puedan generalizar) la naturaleza de la comparación (¿más rápido que qué?), la naturaleza del efecto (¿más rápido para hacer qué?) y la población en la que este efecto se puede esperar (más rápido en quién?). Se revisan algunos detalles de los enfoques metodológicos y se hacen propuestas para diseños de estudio.

En este estudio examinamos si el cambio clínico inicial (CCI) y la respuesta subjetiva inicial (RSI) predicen la evolución de la farmacoterapia antidepresiva, y si el CCI y la RSI reflejan acciones farmacológicas específicas o un efecto placebo como predictores. Cuarenta pacientes con depresión mayor fueron tratados con tres antidepresivos diferentes durante 4 semanas. Se tomaron como criterios de evolución el cambio clínico global y la respuesta subjetiva final. Los pacientes fueron asignados al azar a dos subgrupos en un diseño doble ciego. Inicialmente, un grupo recibió el fármaco activo y el otro, placebo. Después, se dio a todos el fármaco activo. Se encontraron correlaciones significativas entre el CCI y la RSI y al menos uno de los criterios de evolución en la muestra total y en cada subgrupo. Los resultados muestran que el CCI y la RSI pueden ser predictores significativos de la evolución. El valor predictivo del CCI y la RSI no se debe a efectos farmacológicos iniciales, sino a factores de tratamiento no específicos.