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Radiothérapie : les leçons à tirer des accidents d’Épinal et de Toulouse

Published online by Cambridge University Press:  09 December 2009

M. Bourguignon
Affiliation:
Autorité de sûreté nucléaire, 6 place du colonel Bourgoin, 75572 Paris Cedex 12, France.
J. M. Simon
Affiliation:
Service de radiothérapie, CHU Pitié-Salpêtrière, 47 boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
D. Peiffert
Affiliation:
Service de radiothérapie, CRLCC Alexis Vautrin, 6 avenue Bourgogne Brabois, 54500 Vandoeuvre les Nancy, France.
D. Krembel
Affiliation:
Autorité de sûreté nucléaire, 6 place du colonel Bourgoin, 75572 Paris Cedex 12, France.
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Abstract

Les accidents de radiothérapie d’Épinal et de Toulouse, identifiés respectivement en 2006 et 2007, ont concernés un très grand nombre de patients. La sur-irradiation des organes cibles lors de la radiothérapie a entrainé des effets déterministes graves. Un retour d’expérience a été effectué et a indiqué que les erreurs qui conduisent aux événements graves résultent de défaillances humains et organisationnelles. C’est dans ce domaine du facteur organisationnel et humain que doivent porter les efforts pour prévenir la survenue de nouveaux accidents.

Type
Research Article
Copyright
© EDP Sciences, 2009

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References

Peiffert, D., Simon, J.M., Eschwege, F. (2007) L'accident d'Épinal : passé, présent, avenir, Cancer Radiothérapie 11, 309-312. CrossRef
Marchesi V., Aigle D., Peiffert D., Noel A., Simon J.M. (2009) Sécurisation de l'activité de radiothérapie bi-site dans le cadre de la reprise des traitements au centre hospitalier d'Épinal par l'équipe du centre Alexis-Vautrin de Nancy, Cancer Radiothérapie, DOI: 10.1016/j.canrad.2009.05.011.