La découverte d'une chimiothérapie antidépressive a eu, sur le plan theorique, des conséquences qui n'étaient pas apparues avec celle des neuroleptiques et des tranquillisants. Le terme meme d'antidepresseur le souligne. Il s'agit en effet d'une classe de molécules qui agissent sur un ensemble de comportements définis et sur eux seuls. La question demeure ouverte de savoir comment les modifications neurophysiologiques obtenues par ces molecules agissent sur le comportement. Le fait que nous n'ayons pas une réponse précise à cette question explique sans doute la part importante de la resistance que Ton rencontre encore dans la prescription des antidepresseurs. On ne retrouve pas ce fait pour les neuroleptiques et les tranquillisants, bien que ces derniers présentent des effets secondaires plus nocifs (dyskinésie ou troubles mnésiques par exemple).

Une première erreur consiste à confondre cause et mécanisme. Ce n'est pas parce que la chimiotherapie depressive agit sur la symptomatologie que le déficit qu'elle corrige est nécessairement, et encore moins uniquement, la cause de survenue de cet etat. En ce qui concerne les causes, nous devons conserver un point de vue pluraliste et uniciste à la fois en considerant qu'il s'agit d'une «maladie» pluri-factorielle. En termes de mécanisme, notre pensee doit demeurer resolument dualiste et reconnaftre un principe de parallélisme entre événements neurophysiologiques et événements comportementaux.

La seconde erreur consiste à confondre liaison synaptique avec le concept classique de centre nerveux. Un exemple de cette confusion nous est peut-être donné par la recherche, jusqu'à présent stérile, de dépressions «noradrénergique» ou «sérotoninergique». Il est fort possible que les molécules dont nous disposons agissent sur des rélais dans un reseau de neurones qui sont impliqués dans les mécanismes comportementaux.

La troisième erreur porte sur la manière dont nous traitons l'analyse comportementale de la dépression en se référant à une sémiologie qui a été construite à des fins tout-à-fait différentes (diagnostic d'une maladie et prévision de son évolution). Une analyse comportementale qui voudrait cerner de plus près l'action des molécules devrait renoncer à cette sémiologie et dégager des traits de comportement directement sensibles à l'action des medicaments. A la notion trop vague et trop globale de trouble de l'humeur, il serait sans doute utile de substituer celle de système ou plan d'action et de mecanisme d'interruption ou de ralentissement de l'exécution de ces plans.

Les auteurs ont étudié la possibilité de dépister les troublés psychiatriques rencontrés dans un service de médecine par auto-évaluation.

Ils ont comparé les resultats d'une auto-évaluation utilisant la BFS et la HSCL 90 à ceux d'une hétéro-évaluation utilisant une échelle d'anxiété (Covi), une échelle de dépression (MADRS), une échelle de ralentissement dépressif (ERD) et les criteres du DSM III afin de détecter les faux-positifs et les faux-négatifs. La recherche a eu lieu pendant 6 mois dans une unité de soins, pendant 2 mois dans une autre. Les investigateurs ont été préalablement entrainés sur cassette vidéo. 635 patients ont été hospitalisés, 179 exclus d'après des critères fixés à l'avance. 229 ont été tirés au sort sur les 456 dossiers restant. 206 dossiers ont été retenus. 75 patients présentent des troubles psychiatriques avec 56 troubles depressifs (22 depressions majeures, 19 troubles dysthymiques, 9 troubles atypiques, 6 rémissions), 6 troubles anxieux, 10 troubles de l'adaptation, 3 troubles divers, aucun trouble psychotique. Les sujets anxieux et déprimés diffèrent de façon cohérente des normaux pour les variables continues (tableau I). Les cotateurs évaluent identiquement les patients sauf pour l'anxiété. Le tableau II montre l'existence de 13 faux négatifs (17.3 %), de 14 faux positifs et de 30 désaccords portant sur l'anxiété. Ces désaccords sont répartis entre les cotateurs sans différences significatives. Les faux negatifs sont essentiellement des troubles dysthymiques et atypiques, accessoirement des dépressions majeures (tableau III). Ces résultats démontrent l'intérêt d'un dépistage par auto-évaluation d'autant qu'une récente étude comparable rapporte 2/3 de troubles psychiatriques non diagnostiqués par les généralistes.

Cette étude décrit la structure et l'organisation temporelle du sommeil de 5 sujets dépressifs endogènes qui participèrent à un processus de décalage en avance de 5 heures des horaires de sommeil maintenu pendant deux semaines.

Comparée à ces témoins du même âage, I'architecture du sommeil est, chez les dépressifs avant décalage, très perturbée avec, notamment, fragmentation et inefficacité du sommeil, réduction du taux de sommeil lent et raccourcissement de la latence du sommeil paradoxal. L'organisation temporelle semble traduire, elle, une lutte entre tendance au sommeil lent et tendance au sommeil paradoxal.

Le sommeil des mêmes sujets s'est pratiquement normalisé pendant et surtout après le decalage des horaires de sommeil, exceptée la persistance de la réduction importante de la latence du sommeil paradoxal.

Il serait ainsi possible d'associer la dépression à une désynchronisation entre rythmicités contrôlant sommeil lent, sommeil paradoxal et d'autres rythmes circadiens. Une resynchronisation forcée par décalage des horaires de sommeil pourrait alors rendre compte des améliorations cliniques et biologiques qui ont été observées.

The author has reviewed evidence generated during the past decade at the University of Tennessee and other affective disorders research units in support of a psychobiologic understanding of affective disorders as the final common pathway of various psychologic and biologic factors that impinge on midbrain centers of reward, circadian rhythms, and psychomotor function. In this model, inherited temperamental instability, based on a persistent diencephalic abnormality, provides the fertile soil for the development of major affective episodes. The pathogenesis of full-blown affective episodes is then the product of multiple factors, none of which alone is a necessary or sufficient cause. It is submitted that this unified theory, in bridging psychosocial and biologic factors, provides the most comprehensive etiologic understanding of depressive illness permitted by current data. Clinical implications of the theory are discussed.

Des lès premières années d'utilisation clinique des antidépresseurs, les neurones à sérotonine (5-HT) et à noradrénaline (NA) ont été considérés comme les sites d'action privilégiés de ces médicaments.

En vingt ans, les idées sur leurs mécanismes d'action ont évolué parallèlement à la progression des connaissances et à l'obtention de nouvelles molécules actives :

• - Tout d'abord, les effets présynaptiques des traitements aigus (inhibition des monoamines oxydases et inhibition de la recapture des monoamines par les antidépresseurs tricycliques) ont paru expliquer l'effet clinique de ces substances.

• - Plus tard, les effets post-synaptiques des traitements chroniques (désensibilisation des récepteurs β-adrénergiques et, dans la plupart des cas, la désensibilisation des récepteurs 5-HT2) se sont avérés être une action biochimique commune de ces traitements.

• - Récemment, les effets synaptiques homologues - en l'occurrence la desensibilisation des récepteurs α2-adrénergiques - ont été considérés comme un préalable à la désensibilisation des récepteurs β-adrénergiques post-synaptiques.

• - Enfin, les effets synaptiques hétérologies sont proposés comme pouvant rendre compte de Taction clinique des antidépresseurs.

C'est la stimulation - directe ou indirecte - des récepteurs sérotoninergiques (5-HT2) qui serait nécessaire à l'obtention d'un découplage β lors d'une stimulation des récepteurs β-adrénergiques.

Les molécules antidepressives n'auraient d'action thérapeutique qu'à condition d'agir de façon synergique sur les transmissions sérotoninergique et noradrénergique.

1298 malades déprimés ambulatoires ont été étudiés par 209 psychiatres. Les malades décrits par un psychiatre se présentaient consécutivement à son cabinet. Le cahier d'observation permettait une classification intuitive française, un classement selon le DSM III et une évaluation par l'échelle de dépression de Montgomery et Asberg (MADRS), l'échelle de ralentissement dépressif (ERD) et l'échelle de Covi d'anxiété. Pour le critère «avec mélancolie » du DSM III, l'item «distinct quality of mood» n'a pas été retenu. Le diagnostic DSM III avec caractéristiques psychotiques n'a pas été présenté du fait d'interférences mal définies avec le diagnostic français : «mélancolie délirante».

La population comporte 2/3 de femmes ; des antécédents dépressifs sont présents chez 66 % des sujets. Les antécédents familiaux de dépression sont habituels : mère 19 %, père 18 %, fratrie 14 %. 95 % des sujets présentent les critères symptomatiques exigés pour le diagnostic d'épisode dépressif majeur (EDM) ; une évolution continue depuis deux semaines réduit ce chiffre à 86 % (tableau 1). Les EDM «avec mélancolie» (DSM III) représented 1/3 de l'échantillon ; cela reste vrai dans les différentes catégories diagnostiques (tableau 2). Ce résultat est en faveur du caractère quantitatif plus que qualitatif du critère «avec mélancolie». Ceci est d'autant plus probable que les scores des échelles sont équivalents chez les sujets «majeurs» et «non majeurs» si l'on exclut les «mélancolies» (tableau 4) et identiques dans les différentes catégories diagnostiques lorsque les «mélancolies» sont éliminées (tableau 5). La gravité moyenne légèrement plus importante pour certains diagnostics serait done due à un nombre plus élevé de sujets «avec mélancolie».

Lorsque l'on compare les diagnostics français et américains (tableau 3) on peut noter un bon accord pour les sujets bipolaires.

Les psychiatres français nient en revanche l'existence d'une véritable cyclicité chez les 2/3 des «déprimés majeurs récurrents». Enfin ils affirment au contraire son existence chez environ 1/3 des malades dysthymiques ce qui va dans le sens de certains travaux de H. Akiskal, 1983.

Au vu de ces résultats, trois propositions peuvent être faites :

• - la diversité des critères symptomatiques exigés pour la définition des catégories DSM III pourrait être homogénéisée rendant la comparaison des groupes plus claire sans diminuer en pratique le nombre des malades inclus.

• - Les critères évolutifs définissant les patients dysthymiques devraient etre affines si Ton veut que ce groupe soit plus homogène.

• - Le critère «avec melancolie» devrait, sur le plan symptomatique, comporter des éléments plus qualitatifs.

La valeur prédictive du diagnostic et de la symptomatologie a été étudiée chez 42 malades hospitalisés souffrant de troubles dépressifs majeurs et traités par antidépresseurs (oxaprotiline ou amitriptyline). A 4 semaines de traitement, le score à l'échelle de dépression de Hamilton (17 items) a été pris comme critère d'amélioration : étaient considérés comme améliorés les sujets dont le score était ≤ 9, et comme non améliorés ceux dont le score était > 9. L'intensité de la dépression avant traitement était comparable dans les deux groupes. La sémiologie de la dépression a été évaluée aussi par une échelle plus complète, l'EADM 1 (Pichot et Coll.) qui permet d'établir un profil syndromique à 7 facteurs : «humeur et idéation dépressive», «plaintes subjectives», «agitation névrotique», «ralentissement psychomoteur», «plaintes somatiques», «anxiété» et «troubles de l'appétit».

Ni les sous-groupes diagnostiques (endogène/non endogène) ni l'opposition agitation/ralentissement ni le sexe ni les traitements ni les taux plasmatiques d'amitryptiline ne différenciaient les deux groupes de sujets (améliorés et non améliorés). L'âge des sujets améliorés était significativement plus élevé. Les taux plasmatiques moyens d'oxaprotiline étaient significativement plus élevés dans le groupe des sujets améliorés.

Deux facteurs de l'EADM 1, le facteur 1, humeur et idéation dépressive et le facteur 5, plaintes somatiques, permettaient par analyse discriminante un classement correct de 79 % des malades par rapport au critère d'amélioration. Un score élevé avant traitement au facteur 1 joint à un score bas au facteur 5 indiquaient un bon pronostic à 4 semaines.

Vingt patients présentant une dépression primaire d'après les critères de Feighner ont été assignés par tirage au sort, après une période de «wash-out», à l'un des deux traitements sé-quentiels par clomipramine et thioridazine. Le groupe A recevait d'abord la thioridazine seule pendant 15 jours, puis en association avec la clomipramine. Le groupe B recevait d'abord la clomipramine seule pendant 15 jours, puis en association avec la thioridazine. Aucun autre médicament n'était autorisé pendant les cinq semaines du traitement. Les réponses électrodermales spontanées de potentiel (SSPRs) ont été enregistrées au début et à la fin de l'étude, ainsi qu'au 14e jour, c'est-à-dire, juste avant l'association du deuxième médicament. Les résultats montrent que les SSPRs sont significativement plus fréquentes pour le groupe A que pour le groupe B au 14e jour, alors que le contraire était constaté au début du traitement ; aucune différence significative n'apparait à la fin de l'étude où le taux de SSPRs reste extrêmement bas, inférieur à 1.5 réponses/mn (l'ensemble des sujets pouvant être considéréS comme «non-répondeurs»).

Ces chiffres contrastent avec les données obtenues chez les sujets normaux présentant des faibles niveaux «d'humeur dépressive» : en effet, pour ces sujets, il existe aussi une corrélation positive entre taux de réponse électrodermale et niveau de dépression, mais au lieu d'être des «non-répondeurs», ils présentent un rythme élevé de réponse (de Bonis et Freixa i Baque, 1978). Cette opposition pourrait traduire une discontinuité entre P«humeur» dépressive des sujets normaux et la dépression endogéne, la première se rapportant à un état, la deuxième à un trait.