La pratique de crise se transforme dans de nombreux pays européens. En Belgique, une réforme majeure de l’organisation des soins est en cours et oblige notamment les praticiens en santé mentale à sortir des murs de l’hôpital et développer une pratique au domicile des usagers. Plus que jamais, outre le contenu de nos interventions, il faut penser le cadre de celle-ci et particulièrement les éléments de protection nécessaires aux soignants pour être opérant. Deux dimensions nous semblent prioritaires : le cadre thérapeutique et le bien-être de l’intervenant. Du côté du cadre thérapeutique, la lisibilité et la clarté du mandat, la répartition des rôles dans le travail multidisciplinaire et la transmission des informations vis-à-vis de l’extérieur quel qu’il soit sont des points à bien appréhender. En ce qui concerne le bien-être du soignant, ici, plus que jamais, les risques d’inconfort et d’épuisement sont majeurs. Il faudra donc penser des dispositifs capables de les cerner et d’y apporter des solutions.

« L’interne de psychiatrie n’est pas là par hasard », « il préfère la littérature à la science ! », « il a raté l’Examen Classant National non… ? » Voilà nombre de représentations qui sous-tendent les nombreux préjugés portés sur les jeunes psychiatres en formation et qui semblent questionner les motivations pour l’exercice de la profession. La psychiatrie semble en effet être une spécialité médicale « à part », qui se distingue des autres par sa spécificité et l’originalité de sa pratique. Les internes de psychiatrie se distinguent-ils tout autant de leurs confrères ? Aucune étude ne s’est encore intéressée au profil identitaire du jeune psychiatre en formation, pourtant les représentations, parfois stigmatisantes, sont nombreuses bien que non objectivées. Alors aujourd’hui, pourquoi devient-on psychiatre ? Quelle est la spécificité des contours de la photographie socio-démographique de l’interne en psychiatrie ? Existe-t-il des prédispositions ou des facteurs communs à ceux qui se destinent à devenir psychiatre ? Aussi, comment l’interne en psychiatrie se projette-t-il dans l’exercice de son futur métier ? Pouvons-nous dresser une esquisse de ce que sera le paysage de la pratique des psychiatres à l’avenir ? Voilà autant de questions auxquelles l’Association Fédérative Française des Étudiants de Psychiatrie (AFFEP) a tenté de répondre à travers une enquête nationale menée auprès de 1299 internes dont 760 internes de psychiatrie, 253 internes de médecine générale, 124 internes d’anesthésie-réanimation, 60 internes de neurologie et 45 internes de chirurgie orthopédique. La méthodologie a consisté en l’envoi d’un questionnaire anonyme par mail à tous les internes français inscrits sur les mailing-listes nationales des cinq spécialités citées. Les résultats de cette enquête viennent certes confirmer quelques idées mais en bousculent aussi beaucoup d’autres.

Normal 0 false false false EN-US X-NONE AR-SA Study achieved for one year during 2011 on 83 patients visiting Hospital and private clinic regularly with their families in order to evaluate the social and financial burden experienced by their families, all patients diagnosed as chronic schizophrenic with positive and negative symptoms, living with and closely followed -up by their families.

Semistructured questionnaire prepared to the families to find the types and degree of social and financial burden, correlation between severity of symptoms and burden of care, effect of social stigmatization on their families.

La psychiatrie constitue une spécialité variée, y compris dans ses possibilités de modes d’exercices. Cependant, les premiers stages d’internes ne permettent pas toujours d’appréhender toutes ces opportunités [1]. Existe-t-il des bons plans à ne pas rater, et des mauvais à surtout éviter ? L’hôpital public permet une pratique proche de ce que l’interne a connu au cours de son internat, et de débuter une carrière de psychiatre de secteur ou universitaire. En plus du statut de Praticien Hospitalier, il propose des modes d’exercices qui sont réservés aux jeunes psychiatres : le « post-internat », qui correspond aux différentes formes d’assistanat. Mais, s’il est bien un domaine de la psychiatrie que l’interne ne connaît pas, c’est le travail dans le secteur privé [3]. Il n’est pourtant pas moins riche que celui dans le public, et offre souvent une plus grande souplesse et indépendance dans le travail. Les possibilités offertes vont du travail en libéral, que ce soit en clinique ou en cabinet, au salariat. Il est possible (et très fréquent), d’avoir une activité mixte publique-privée. Souvent, les psychiatres du médicosocial ont plus un rôle de supervision, de liens avec les établissements psychiatriques [2], et d’évaluations et de suivis de certains pensionnaires en souffrance psychique. On y trouve une grande variété, des CMPP qui demandent un travail clinique « classique », aux instituts de type éducatifs, ou encore aux foyers (jeunes travailleurs, handicapés…). Ces dernières années se sont aussi développés des services dont l’orientation est plus celle d’une « aide à la vie sociale ». Il existe bien d’autres modes d’exercice encore : humanitaire, industrie pharmaceutique, ou encore conseil stratégique en entreprise, journalisme médical… Chaque mode d’exercice a donc ses avantages et ses inconvénients. De plus, une carrière peut évoluer, et la possibilité d’associer ces différents types d’activités enrichit les possibilités.

La formation initiale du jeune psychiatre offre peu de moyens de découvrir la diversité des pratiques possibles en psychiatrie après des années de formation clinique publique hospitalière. Nous apportons ici le témoignage des expériences vécues, après notre internat, comme la consultation en cabinet, la découverte de l’hospitalisation à domicile et de la psychiatrie communautaire, de psychiatre attaché en médecine interne et en urgences médicales mais aussi la création d’un service d’urgence psychiatrique en pratique libérale. L’exercice privé permet de se confronter à des configurations particulières sans la protection rassurante mais rigide de l’institution. Il autorise la création de structures souples qui s’adaptent à la demande, mais exige du psychiatre un polymorphisme dans son attitude clinique. Son comportement doit changer quand il rencontre un malade à son domicile, ou quand il fait un entretien dans un couloir, à travers une porte ou sur un banc publique. La diversité de la pratique provoque la rencontre avec des interlocuteurs multiples : famille, travailleurs sociaux, médicaux ou paramédicaux, et la nécessité de déterminer ce que l’on peut dire et comment le dire, de ce que l’on peut faire et comment le faire. Le psychiatre doit faire preuve d’une véritable polyvalence qui demande une souplesse de fonctionnement bien éloignée de ce que la psychiatrie hospitalière impose. L’adaptation à des terrains nouveaux nécessite de faire constamment une analyse de la pratique pour préserver une cohérence interne. La pratique éveille une théorisation en mouvement. Le psychiatre reste le même et s’adapte au milieu pour permettre un soin.

La compétence culturelle telle qu’elle est développée au centre Françoise-Minkowska a ceci de particulier dans le fait qu’elle tient compte non seulement de la dynamique entre le thérapeute et le patient mais également du système de soins dans lequel fonctionne cette offre thérapeutique. Il s’agit essentiellement de mettre le thérapeute dans les conditions optimales pour élaborer un diagnostic ou une indication thérapeutique. La dimension linguistique bien entendu n’est jamais négligée, le travail se fait essentiellement sur la reconnaissance de la dynamique engagée par la confrontation des modèles explicatoires. Cela permet au patient d’exprimer sa souffrance avec ses propres termes et ses références culturelles (illness) et au thérapeute de formuler au plus juste la nosographie psychiatrique éventuelle (disease), tout en tenant compte des déterminants sociaux et de leur impact soit précarisant, soit déstructurant. Cette approche est celle de l’anthropologie médicale clinique.

L’enseignement dans le cadre d’un diplôme universitaire à Paris-Descartes de l’anthropologie médicale clinique permet aux professionnels de la santé mentale et du social d’accéder à une approche théorique qui leur facilite le travail thérapeutique et l’accompagnement social. Les notions d’illness, sickness et disease autorisent un travail de décentrage et de confrontation de représentations culturelles de la souffrance psychique. Il est important que cette approche soit intégrée dans la formation des professionnels de la santé qui reçoivent des personnes migrantes et réfugiées.

Publications of recent years testify to perennial interest to problem of philosophy and psychiatry. “An affinity” of considered dichotomy concerns absence of “real” tool of diagnostic in psychiatry and in cognition of universal regularities in philosophy. Both in philosophers and in psychiatrists there are no special devices of cognition of the individual. This is only an imprinted virtual knowledge in difference from other diseases, where problem of computer primacy in diagnostic occurred. Here example with cognition of consciousness in psychiatry and philosophy may be introduced; the latter gives comprehensive definitions of this concept. In psychiatric practice, there is no tool, which could recognize delirium or amentia. This is only clinical experience of the doctor - the only “tool” of cognition - originally reflecting social-biological duality of nature of the individual. Summarizing medical experience is a particular method of scientific cognition. Theory of diagnosis considers diagnostic process as gnoseological - philosophical - in its essence. Diagnosis represents by itself complex cognitive process, which essence, as well as every cognitive process, consists in reflection of objectively existing regularities in consciousness of the individual. Understanding of the general, as gnoseological criterion of cognition, may serve a proof that namely community acts as a basic criterion of sum of information about considered by us social phenomenon - mental disorder. It has been noticed that knowledge of general appears to be the most effective in development of scientific investigations and in obtaining of new results.

Le centre Françoise-Minkowska reçoit des personnes migrantes et réfugiées de toute l’Île-de-France. L’originalité du dispositif mis en place pour la médiation, l’accueil et l’orientation (Mediacor) des patient(e)s a permis un éclairage particulier sur la place et le rôle des déterminants sociaux dans la trajectoire migratoire et le parcours d’exil. Cet impact des variables sociales et sociétales (sickness) est concomitant à l’expression de la souffrance psychique (illness). Les orientations vers le Centre faites par les travailleurs sociaux confirment l’importance de ces éléments.

Le syndrome de Diogène est une entité clinique gériatrique et psychiatrique de description récente. Il s’agit d’un comportement acquis, marqué par un rapport perturbé au corps et à l’habitat. Il entraîne une incurie personnelle sévère et un délabrement du logement. Ce trouble du comportement s’inscrit dans un rapport au monde altéré, avec une réduction des besoins vitaux et relationnels et un refus d’aide et de soins. Les liens entre le philosophe Grec et ce comportement éponyme ne semblent pas en adéquation avec la réalité de terrain. De l’ascèse à la clochardisation, du mépris et de l’insolence à la réclusion morbide, de l’extravagance à la honte, la description syndromique s’éloigne trait pour trait du cynique de Sinope. Les critères diagnostics ne sont pas consensuels et les fondements étiopathogéniques multiples. Ce trouble du comportement se retrouve au sein de maladies psychiatriques, comme les psychoses, les troubles thymiques ou la névrose obsessionnelle grave. Même s’il n’apparaÎt pas dans les classifications internationales, la catégorie des troubles de l’adaptation chronique autorise l’analogie, dans la mesure où elle envisage que le retrait social puisse être la conséquence d’un stress. Le sujet âgé fragile trouverait dans le repli et la quête d’objets, une solution adaptative à un événement traumatique. Le syndrome de Diogène grève l’évolution de maladies neurologiques déficitaires, comme la démence frontotemporale ou la maladie d’Alzheimer. Des dysfonctionnements du lobe frontal et des altérations cognitives sont retrouvés. La prise en charge n’est pas codifiée, elle pose des difficultés organisationnelles et des questionnements éthiques. Où s’arrête le respect des libertés individuelles et où débute la non-assistance à personne en danger ?

L’irruption de la maladie somatique grave chez un patient Diogène entraîne une cascade de conséquences rarement vues dans les approches rationnelles « normales ». Pendant la vie ambulatoire, à domicile, le refus d’investigations rend le diagnostic bien difficile sinon impossible, jusqu’à la complication entraînant l’hospitalisation ; cette complication est parfois le seul moyen de pénétrer « la bulle d’irréel » de la vie de ces patients. Attendre cette complication n’est pas sans danger, mais cela semble parfois la moins mauvaise voie possible pour éviter la contention violente d’une hospitalisation de force qui se passe toujours mal. En fin de vie, ces patients ont souvent besoin du cadre d’une unité de soins palliatifs tellement leur fin de vie est compliquée :

– la sévérité des complications somatiques véritablement invraisemblables, du fait de la négligence de lésions par ailleurs théoriquement améliorables ;

– « l’explosion familiale » car c’est régulièrement à l’occasion de la maladie somatique grave que la famille découvre l’état du domicile ou prend vraiment conscience de la psychose ou de la démence du proche.

Souvent la famille a un double travail à faire, alors, dans ce qui se découvre « a posteriori » de la vie du patient, véritable bouleversement psychique qui concerne à la fois :

– la réalité de la pathologie de structure familiale ;

– l’aggravation de la maladie par sa non prise en compte, entraînant des situations qui étaient à l’origine évitables.

Enfin, ultime épreuve dantesque, après le décès, la famille devra vider l’appartement au milieu des bestioles en tout genre, trier des quintaux de documents, d’emballages, de bricoles ou d’immondices… et découvrir avec horreur des archives insoupçonnées, des cartons de photos terribles, bref des pans entiers, cachés et pathologiques, de la vie de leurs proches. Un soutien prolongé et un travail psychothérapique sont alors nécessaires pour les survivants.

Le syndrome de Diogène a le mérite de rassembler la majorité des questions éthiques que nous nous posons quand nous soignons des personnes âgées souffrant de pathologies psychiatriques. Comme toujours le soignant est en position de celui « qui sait » alors que souvent il ne sait pas grand-chose et surtout il ne sait pas quoi faire, ni comment faire, s’il a une idée du faire. Dans sa démarche, il doit éviter 2 écueils majeurs :

– se laisser aller au découragement, et sous prétexte du respect de la liberté du patient, se contenter de ne rien faire ;

– vouloir à tout prix « rendre présentable » ce qui ne l’est pas, pour « cacher ce sein que je ne saurais voir ».

Il est alors confronté aux contradictions apparentes de l’article L 1111-4 du Code de la Santé Publique (respect de la volonté du patient, y compris dans le refus de soins) et de l’article 223-6 du Code Pénal (non-assistance à personne en danger). Face à ces choix difficiles, nous proposons 5 règles de prise en charge, pour que la réflexion éthique ne soit plus le prétexte à ne rien faire ou à en faire trop. Dégagées de ce débat difficile, les équipes soignantes retrouveront leur rôle :

– soigner ;

– respecter la liberté de celui qui est soigné, dans toute la mesure du possible.