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La Volonté de quantifier. Conceptions de la mesure de l'activité médicale

Published online by Cambridge University Press:  04 May 2017

Albert Ogien
Albert Ogien*
Affiliation:
CNRS-CEMS
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Mesurer est une activité qui consiste à produire une description numérique d'un fait ou d'un phénomène. Il existe, certes, différentes manières de nommer l'opération cognitive qui consiste à appréhender et à rendre compte des qualités d'une chose (apprécier, estimer, évaluer, rapprocher), et différentes manières d'en présenter les résultats (de façon approximative, métaphorique ou mathématique). Mais rapporter toutes ces manières d'établir une comparaison à l'activité d'un même « équipement métrologique » manquerait probablement à rendre raison de la singularité qu'introduit, dans cette opération, l'usage des chiffres. Par souci de clarté, il semble donc préférable de réserver le terme mesure à la description numérique.

Summary

Summary

Because one usually admits that numbers give an objective and impersonal description of events and procedures, measurement is often thought of as an operation that fuels public debate and helps reaching an agreement. Considering the role devoted to quantification in modern policy making (founded as it is on public management principles), this article discusses the soundness of such an ideal view of measurement. Taking the example of French health policy, it describes how the will to quantify (e.i. the compulsion to justify a decision by appealing to the supposedly objective knowledge given by statistical figures) displayed by politicians and civil servants can be opposed by members of the medical profession who develop their own system of measurement to challenge the one the Government tries to settle up to cut the cost of health care. An analysis of this conflict, which incidentally sheds light on the consequences of the use of quantification on political reasoning, shows that measurement does not necessarily bring about consensus: it can also contribute to reinforce competing legitimacies.

Type
Fabriquer la Statistique (URSS et France)
Information
Annales. Histoire, Sciences Sociales , Volume 55 , Issue 2 , April 2000 , pp. 283 - 312
Copyright
Copyright © École des hautes études en sciences sociales Paris 2000

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4. Quelle que soit l'expression qu'elle prend. Cf. M. Lynch, «Method: Measurement, Ordinary and Scientific Measurement as Ethnomethodological Phenomena », dans Button, G. (éd.), Ethnomethodology and the Human Sciences, Cambridge, Cambridge University Press, 1991 CrossRefGoogle Scholar ; Ascher, M., Mathématiques d'ailleurs, Paris, Le Seuil, 1998 Google Scholar.

5. Perdijon, J., La mesure. Science et philosophic, Paris, Flammarion, «Dominos», 1998 Google Scholar. Une précaution cependant: cette conception ne s'applique pas à la mesure quantique qui, de toutes façons, n'a guère de rapport avec l'idée que le sens commun se fait de la mesure.

6. Et Wittgenstein ajoute : « “Inexact” exprime proprement un blâme, “exact” un éloge. Et cela signifie bien : l'inexact n'atteint pas aussi parfaitement son but que le plus exact. Estil inexact, si je n'indique pas à un mètre près l'écart du soleil par rapport à nous ? ni aumenuisier la largeur d'une table a 0,001 mm pres ? Un ideal de l'exactitude n'a pas ete prevu : nous ne savons pas ce que nous devons nous representer par la a moins que vous n'ayez defini vous-meme ce qui doit etre nomme ainsi. Mais il vous sera difficile de trouver pareille definition ; une definition pour vous satisfaisante ». Wittgenstein, L., Investigations philosophiques, Paris, Gallimard, « Tel », 1986 [1961], pp. 158–159 Google Scholar.

7. C'est qu'il est souvent préférable, en cas de contestation d'une mesure, de dire qu'elle est le produit d'une manipulation, ou de critiquer les principes ayant présidé à l'élaboration du calcul, plutôt que d'affirmer qu'elle est fausse (car il faudrait alors avoir le loisir d'entrer dans une démonstration dont on peut douter qu'elle apporte la preuve incontestable de la fausseté).

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13. Débat inauguré par Husserl, E., La crise des sciences européennes et la phénoménologie transcendantale, Paris, Gallimard, 1976 Google Scholar [1954] ; repris par Marcuse, H., L'homme unidimensionnel, Paris, Éditions de Minuit, 1968 Google Scholar ; Habermas, J., La technique et la science comme idéologie, Paris, Gallimard, 1973 Google Scholar ; LadriÈRE, J., Les enjeux de la rationalité, Paris, Aubier, 1977 Google Scholar ; et Janicaud, D., La puissance du rationnel, Paris, Gallimard, 1985 Google Scholar.

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17. A l'exemple de ce qu'ont fait DesrosiÈRes, A. et ThéVenot, L., Les catégories socioprofessionnelles, Paris, La Découverte, 1988 Google Scholar, ou D. Mckenzie, « Comment faire une sociologie de la statistique », dans Callon, M. et Latour, B. (éds.), La science telle qu'elle se fait, Paris, La Découverte, 1990 Google Scholar.

18. Une façon d'appréhender cet usage de la mesure consiste à travailler sur la production de normes de qualité visant à la standardisation des produits présentés sur un marché et dont le respect et l'application sont garantis par une autorité légitime. Cf. L. THÉVenot, « Un gouvernement par les normes. Pratiques et politiques des formats d'information », dans B. Conein et ThéVenot, L. (éds), Cognition et information en société, Paris, Ehess, « Raisons pratiques », 1997 Google Scholar.

19. Cf. Hufty, M. (dir.), La pensée comptable. Etat, néolibéralisme, nouvelle gestion publique, Paris, Puf, «Nouveaux Cahiers de l'Iued. Collection Enjeux-8 », 1998 CrossRefGoogle Scholar.

20. Ogien, A., L'esprit gestionnaire, Paris, Ehess, 1995 Google Scholar.

21. Le rêve du tenant d'une rationalisation aboutie du politique telle qu'on peut la concevoir avec le développement de l'équipement en ordinateurs et les progrès de leur puissance de calcul serait de voir des procédures informatisées déclencher automatiquement des décisions sur la foi des données quantifiées qu'elles traitent. Des procédures de ce type sont déjà en oeuvre dans certains secteurs de l'administration.

22. Cf. les manuels de gestion publique, les documents du Secrétariat à la modernisation de l'Etat ou les rapports de Picq, J., L'État en France. Servir une nation ouverte sur le monde, Paris, La Documentation française, 1994 Google Scholar, et de Stoffaes, C., Services publics. Questions d'avenir, Paris, Odile Jacob/La Documentation française, 1995 Google Scholar.

23. Dont le point d'orgue a été le vote des ordonnances d'avril 1996, plus connues sous le nom de « plan Juppé ».

24. Sur l'analyse de la mesure en tant qu'activité sociale, cf. Espeland, W. N. et Stevens, M., « Commensuration as a Social Process », Annual Review of Sociology, 24, 1998 CrossRefGoogle Scholar.

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26. Comme le fait Friot, B., Puissances du salariat, Paris, La Dispute, 1998 Google Scholar.

27. Pour une description de ces milieux, cf. Gazeau, M. H., Kletz, F. et Moisdon, J.-C., Le fonctionnement de l'administration : de l'instrumentation au processus de production, Paris, Centre de Gestion Scientifique, École des Mines/Mire, 1996 Google Scholar ; Hassenteufel, P., Les médecins face à l'État, Paris, Presses de Sciences Po, 1997 Google Scholar ; LE Pen, C., Les habits neufs d'Hippocrate, Paris, Calmann-Lévy, 1999 Google Scholar.

28. Une supposition qu'il est toujours loisible de faire tant qu'elle n'est pas infirmée par des chiffres incontestables (en rappelant que l'acceptabilité d'un dénombrement est indépendante de sa validité). Dans un fameux rapport, Béraud, C. (La Sécu c'est bien, en abuser ça craint, Paris, Cnam, 1992 Google Scholar), alors médecin chef du service médical de la Cnam, a chiffré les dépenses inutiles à près de cent milliards de francs ; d'autres estimations avancent un montant de soixante milliards. Peu d'experts mettent en doute le fait que l'assurance-maladie soit le siège d'un important « gisement » d'économies, mais ce constat tient plus de la croyance que de la certitude fondée. Cf. Johanet, G., Sécurité sociale : l'échec et le défi, Paris, Le Seuil, 1998 Google Scholar.

29. Les données sur lesquelles ce travail repose sont extraites d'une recherche de terrain. Cf. Ogien, A., Les conditions de la mesure de l'efficacité en matière de santé, Paris, Commissariat Général du Plan-Mire, 1998 Google Scholar.

30. Dupeyroux, J.-J., « Analyse de la réforme », Droit social, 1, 1968, pp. 24–25 Google Scholar.

31. La Caisse nationale de l'assurance-maladie des travailleurs salariés est la plus importante des caisses qui gèrent l'assurance-maladie : elle regroupe près de 80 % de la population. D'autres caisses s'occupent d'autres classes d'affiliés : les plus importantes sont la Canam (professions indépendantes), la Mutualité sociale agricole (professions agricoles) et les mutuelles qui prennent en charge l'assurance des fonctionnaires.

32. J.-J. Dupeyroux, art. cité, p. 28.

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37. Cette procédure était déjà prévue par un arrêté du 9 août 1985, portant modification de la nomenclature, mais qui n'a pu entrer en application du fait de la contestation de syndicats médicaux ayant porté l'affaire devant le Conseil d'État, qui leur a d'ailleurs partiellement donné raison.

38. « […] le régime général comprend quatre branches : maladie, maternité, invalidité et décès ; accidents du travail et maladies professionnelles ; vieillesse et veuvage ; famille. L'équilibre financier de chaque branche est assuré par la caisse chargée de la gérer », Journal officiel, 26 juillet 1994.

39. Pellet, R., « Les clairs-obscurs comptables et financiers de la réforme de la Sécurité sociale », Droit social, 6, 1994 Google Scholar.

40. Responsabiliser veut dire ici mettre en place un système de sanction s'appliquant aux « gestionnaires » des régimes en cas de défaut d'exécution des objectifs fixés par les prévisions budgétaires et la programmation de l'équilibre des comptes.

41. Dufourcq, N., «Démocratie sociale et Sécurité sociale», Droit social, 12, 1996 Google Scholar.

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43. Sur l'usage moderne du terme contrat, voir Lascoumes, P. et Valluy, J., « Les activités publiques conventionnelles (Apc) : un nouvel instrument de politique publique ? », Sociologie du Travail, 4, 1996 Google Scholar ; Rachline, F., Services publics Économie de marché, Paris, Pfnsp, 1996 Google Scholar.

44. Convention d'objectifs et de gestion État/Cnamts (Titre I), 7 février 1997. Pour une analyse de la nature gestionnaire de ce contrat, cf. A. Ogien, « Contrat, politique et administration », dans ErbÈS-Seguin, S. (éd.), Le contrat. Usages et abus d'un concept, Paris, Desclée de Brouwer, 1999 Google Scholar.

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47. Cet argument est plus largement développé dans A. Ogien, « Médecine, santé et gestion », dans Schweyer, F. X. et Cresson, G. (éds), Les professions et les institutions de santé face à l'organisation du travail, Rennes, Presses de l'Ensp, 2000 Google Scholar.

48. Schwartz, D., Le jeu de la science et du hasard. La statistique et le vivant, Paris, Flammarion, « Champs », 1999.Google Scholar Sur les limites de cette approche, cf. Berlivet, L., Controverses en épidémiologie, Paris, Mire, 1995 Google Scholar.

49. Béraud, C., « Santé publique et soins : la démarche qualité », Sociologie/Santé, 15, 1996 Google Scholar.

50. « Le terme “coder” ne renvoie pas nécessairement à une transcription chiffrée mais à une interprétation conventionnelle d'une information non ambiguë ». Cf. de KervasdouÉ, J., La puce et le stéthoscope. Information et informatique dans le secteur de la santé, Paris, Sanesco, 1997, p. 15 Google Scholar.

51. La Société française de santé publique et la Ligue des droits de l'homme en particulier. Cf. le texte de l'Association des médecins inspecteurs de santé publique dans Échanges Santé-Social, 86, 1997, et Hérold, M., « Vers un “casier sanitaire” ? », dans Surfichés, ne vous en fichez plus, Paris, Ligue des Droits de l'Homme, 1998 Google Scholar.

52. Décret n0 95-564 du 6 mai 1995 relatif au codage des actes et des prestations remboursables par l'assurance-maladie ainsi que des pathologies diagnostiquées, Journal Officiel, 7.5.1995.

53. Il faut dire que le codage des actes de biologie (les examens de laboratoire) est entré en vigueur en mars 1997 et celui de la pharmacie à la fin de 1999, puisque l'informatisation des spécialités pharmaceutiques est déjà réalisée et que la saisie directe du code à barres est en passe d'être généralisée. Il faut préciser que ces deux types de codage couvrent 40 % des dépenses remboursables (hors hospitalisation) de l'assurance-maladie et permettent, dans un grand nombre de cas et sans grande difficulté, d'interpréter de façon relativement fiable et la nature des actes effectués et la pathologie pour laquelle ils l'ont été.

54. de Pouvourville, G., « La nomenclature des actes professionnels, un outil pour une politique de santé?», Revue française des Affaires sociales, 36 (1), 1982 Google Scholar.

55. Prieur, C. et Portos, J.-L., Rapport sur une classification unique et codifiée des actes des professionnels de santé, Paris, Ministère des Affaires sociales, 1997 Google Scholar.

56. Albaret, S. et AliÈS-Patin, A., « Vers une nomenclature neutre et unique », Lettre Cnam, 259, 1996 Google Scholar.

57. L'opération consiste à fondre en un seul document les deux nomenclatures en vigueur : la Ngap, qui compte 1600 rubriques, et la Classification des actes médicaux (Cdam), dont les 8000 libellés s'appliquent exclusivement à l'activité hospitalière.

58. Cnam-Mission codage, Le codage des pathologies en médecine ambulatoire. Note de synthèse, 10.3.1998, p. 2.

59. Loth, A., « Systèmes d'information et cartes de santé », Droit social, 9/10, 1996 Google Scholar.

60. Ce programme consiste à créer des Groupes homogènes de malades (Ghm), qui répartit les séjours hospitaliers en 480 groupes organisés autour de 24 Catégories majeures de diagnostic (Cmd). Cette décomposition vise à construire une échelle de coûts de référence par Ghm en les traduisant en « points Isa » (indice d'activité synthétique). Cette mesure permet de comparer la productivité des services et de calculer les budgets globaux (et la distribution interne des sommes) en raison de leur efficacité comparée.

61. Si on voulait comprendre la logique financière de la réforme du système de santé, il faudrait s'intéresser au débat technique sur la meilleure formule de régulation économique de ce secteur de production.

62. Carte informatisée remplaçant la carte d'assuré social en papier devant servir, dans un premier temps, à la transmission et au traitement électronique des feuilles de soins et, ensuite, à stocker des informations relatives à la pathologie et aux soins (Vitale 2).

63. Ce groupe réunit, de façon « informelle », des représentants de l'ensemble des instances concernées par la question du codage des pathologies et, plus généralement, par la mise en place d'un système d'information de santé. L'analyse qui suit repose sur l'observation faite, de février à mai 1998, de ses trois dernières réunions et de l'étude des textes qui en ont alimenté et conclu les débats.

64. Cnam-Mission codage, Le codage des pathologies en médecine ambulatoire. Note de synthèse, 18.5.1998, p. 5.

65. P. Lombrail, M. Brodin, J. M. Naiditch et G. de Pouvourville, « A propos du codage des pathologies en médecine ambulatoire », texte présenté au groupe de travail Codage des pathologies, Cnam-Mission codage, 2.3.1998, p. 1.

66. Les références médicales opposables (Rmo) sont des règles de bonne pratique dont le respect s'impose aux médecins d'exercice libéral. Tenir compte des prescriptions contenues dans les Rmo est devenu une obligation légale avec l'approbation officielle de la Convention médicale de 1993.

67. Cnamts-Mission codage, Le codage des pathologies en médecine ambulatoire-État de la réflexion, Paris, Cnam, 1997, p. 14.

68. Autorisation de mise sur le marché : procédure d'homologation des médicaments.

69. Cnamts-Mission codage, Le codage des pathologies en médecine ambulatoire-État de la réflexion, op. cit., p. 14.

70. Id., p. 12.

71. Réseau intranet de santé par lequel toutes les informations échangées entre médecins et caisses d'assurance-maladie doivent transiter.

72. Créé par décret en janvier 1997, pour combler «l'absence d'un organisme capable d'aider le gouvernement, les milieux professionnels concernés et l'opinion à acquérir une vue d'ensemble des divers aspects de l'informatisation en cours dans l'univers de la santé, ce Conseil prend en charge une partie des fonctions qu'aurait dû remplir une autre instance, le Comité national paritaire de l'information médicale (Cnpim), institué par la loi du 4 janvier 1993, mais qui n'a jamais été réuni ».

73. Mission créée en 1998 pour veiller aux destinées du programme d'informatisation de l'activité médicale, en assurant une bonne coordination entre les services de l'État, ceux de la Cnam et les professionnels de santé.

74. F. Mennerat, « Problématique du recueil, de la conservation et de la transmission des données issues du codage de la pathologie », texte présenté au groupe de travail Codage des pathologies, Cnam-Mission codage, 27.2.1998, pp. 2-3.

75. Sur cette notion, cf. Bloor, D., Wittgenstein, Rules and Institutions, Londres, Routledge, 1997, p. 17 Google Scholar.

76. Il faut rappeler que cet usage des données chiffrées ne se confond pas avec la mission comptable traditionnelle que réalise, par ailleurs et de façon systématique, le contrôle que l'État exerce sur l'utilisation des deniers publics. C'est dire que les critères de jugement que l'information gestionnaire sollicite ne sont pas les seuls critères financiers, même si ceuxci paraissent y tenir une place prépondérante.

77. Elles recouvrent un solide enjeu de pouvoir, comme le montre bien W. Anderson, « The Reasoning of the Strongest: The Polemics of Skill and Science in Médical Diagnosis », Social Studies of Sciences, 22 (3), 1992.

78. Sur cette pratique, cf. Miecznikowski-FÛNfschilling, J., Mondada, L. et Pieth, C., « Usages situés des images dans le diagnostic médical », Traverse, 3, 1999 Google Scholar.

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80. La séparation entre ces deux aspects de la description de l'activité médicale existe là où la profession médicale exerce un monopole sur la définition des règles de bonnes pratiques et en garantit seule le respect. Mais telle n'est pas l'option qui a été adoptée en France. Cf. P. Hassenteufel, Les médecins face à l'État…, op. cit.

81. J. de KervasdouÉ, La puce et le stéthoscope…, op. cit., pp. 71-72.

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86. II n'est pas impossible de quantifier ces questions morales, comme le montrent les travaux visant à produire une mesure de la qualité de la vie ou de celle de la médecine (cf. J. Roemer, « Distributing Health: The Allocation of Resources by an International Agency », dans M. Nussbaum et A. Sen (éds), The Quality of Life…, op. cit. ; Moatti, J.-P., Auquier, P., LE Coroller, A. G. et Macquart-Moulin, G., « Qalys or not Qalys: That is the Question ? », Revue d'Épidémiologie et de Santé publique, 43, 1995 Google ScholarPubMed; B. Dervaux, H. Leleu, G. EsCanoet B. Vincke, « Efficacité productive des services hospitaliers et qualité des soins », et C. LE Pen, « Mesure des états de santé et théorie économique : quelle pertinence pour la théorie de l'utilité ? », dans Sailly, J.-C. et Lebrun, T. (éds), Dix ans d'avancées en économie de la santé, Paris, J. Libbey Eurotext, 1997 Google Scholar ; LeplÈGE, A., La mesure de la qualité de la vie, Paris, Puf, « Que sais-je ? », 1999 Google Scholar). Mais si l'exercice peut se réaliser au plan théorique, l'exposition publique des conséquences qu'il faudrait tirer de cette quantification (comme interdire une démarche thérapeutique ou chirurgicale à des personnes trop âgées, ou réserver la consommation de médicaments à certaines catagories d'individus) demeure problématique. On note d'ailleurs qu'il est rare que ceux qui prennent des décisions engageant la vie ou la mort de leurs patients sur une base statistique en défendent publiquement le principe. Cette retenue dit assez le caractère (encore ?) inacceptable de la justification par la quantification en matière de choix moral.

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88. G. IsraËL, La mathématisation du réel…, op. cit., p. 87.

89. On pourrait, tout au plus, dire que la référence à la mesure impose un langage commun celui du chiffre qui permet, à des interlocuteurs d'origines et d'horizons différents mais dont tous affirment le comprendre et le maîtriser, de débattre sur la base d'énoncés qui paraissent publiquement intelligibles.