Le Trouble Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDA/H) est un trouble fréquent de l’enfant à l’âge adulte. Dans ce trouble, la comorbidité est la règle. L’association avec les troubles du sommeil est décrite chez 25 % à 50 % des enfants et chez plus de la moitié des adultes présentant un TDA/H. La question de cette comorbidité pose question. En effet, Il n’est pas clair à l’heure actuelle si les troubles du sommeil sont intrinsèques au TDA/H ou s’ils se produisent à la suite d’un trouble primaire du sommeil sous-jacent. En effet, il est décrit des symptômes de « type TDA/H » dans certains troubles du sommeil primaires tels que les troubles respiratoires du sommeil, les mouvements périodiques des membres pendant le sommeil et le syndrome des jambes sans repos. De plus, la somnolence diurne excessive (l’un des symptômes de la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique) peut « mimer » des symptômes de TDA/H.

Dès lors, la similitude de certains symptômes peut conduire à des erreurs diagnostiques entre troubles primaires du sommeil et TDA/H.

Ainsi, nous nous proposons lors de ce symposium de faire un point sur les liens entre troubles du sommeil et TDA/H chez l’adulte :

– en effectuant tout d’abord une revue de la littérature explorant la comorbidité entre ces différents troubles.

Puis en présentant ensuite deux études originales sur ce thème en population adulte :

– explorant d’une part, la comorbidité des hypersomnies (hypersomnie idiopathique et narcolepsie) chez les adultes TDA/H et la comorbidité TDA/H chez des adultes hypersomniaques ;

– d’autre part, en explorant la somnolence diurne excessive objective par un test de maintien de l’éveil en population adulte TDA/H et l’impact de cette somnolence sur les performances de conduite des sujets (sur simulateur de conduite).

La qualité de vie des patients diabétiques est déterminée par un grand nombre de facteurs de type biologique, social et psychologique, qui interagissent ensemble. Le modèle biopsychosocial (BPS), élaboré par Engel dans les années 1980, est basé sur cette notion holistique et interactive. Plus récemment, cette conception a été opérationnalisée sous la forme d’un questionnaire hétéro-évaluatif qui comporte 20 items (outil INTERMED). Même si la notion de conception holistique du bien-être de l’individu diabétique est reconnue dans la pratique clinique, notamment hospitalière, peu de travaux s’intéressant, de manière expérimentale, au bénéfice de ce concept sont disponibles dans la littérature. L’étude présentée a inclus 28 patients diabétiques, hospitalisés en service d’endocrinologie. Chaque participant a donné son consentement écrit, s’est entretenu avec une investigatrice, et a rempli une échelle mesurant la qualité de vie (SF-36). 43 % d’entre eux présentent un haut niveau de complexité BPS, ce qui indique un besoin de prise en charge multidisciplinaire. À travers des analyses de corrélation, il a été démontré que chaque composante de la complexité est associée de manière négative, et statistiquement significative, à la qualité de vie perçue. De plus, la complexité globale permet de mieux expliquer la qualité de vie que la simple prise en compte de n’importe quel facteur local. En pratique, ces résultats soulignent la nécessité de prendre en charge les éléments psychosociaux auprès des patients afin d’assurer au mieux le vécu subjectif de leur état de santé. Des services, tels que la psychiatrie de liaison, deviennent ainsi essentiels dans l’offre de soin holistique et multidisciplinaire.

Depuis une dizaine d’années, l’entraînement cognitif est un type d’intervention non pharmacologique qui s’est développé afin de favoriser la réhabilitation après un traumatisme crânien ou un accident vasculaire cérébral. Le but de cette intervention est l’amélioration du fonctionnement cognitif par la répétition d’exercices généralement informatisés [1]. Cette intervention peut être envisagée dans le traitement du Trouble de Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDA/H) car ce trouble est associé à un déficit du fonctionnement cognitif [2]. À ce jour, la majorité des études TDA/H portent sur l’entraînement de la mémoire de travail par le programme Cogmed. Mais, les résultats des études sont controversés quant à l’impact du programme sur : le fonctionnement cognitif, les symptômes liés au TDA/H et les performances scolaires [3]. Face à ces constats, une première étude est réalisée au Québec auprès d’enfants présentant un Trouble de Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDA/H). Une seconde étude est réalisée en France auprès d’adultes présentant ce même trouble. L’objectif principal commun de ces deux études est d’évaluer l’efficacité d’un entraînement de la mémoire de travail assisté par ordinateur (Cogmed) sur les symptômes liés au TDA/H et le fonctionnement cognitif auprès (1) d’enfants, et (2) d’adultes présentant un TDA/H. Les objectifs secondaires de l’étude réalisée auprès d‘enfants sont d’évaluer l’efficacité du programme sur le rendement scolaire. Pour l’étude réalisée auprès d’adultes, les objectifs secondaires sont d’évaluer les effets du programme sur : (1) la symptomatologie anxieuse et (2) dépressive. Les deux études sont réalisées en double insu et comprennent une assignation aléatoire des participants. Pour chacune des deux études un groupe témoin actif durant lequel les participants réalisent également des exercices d’entraînement assistés par ordinateur est constitué. Toutefois, dans ce programme les exercices d’entraînement demeurent à un niveau de difficulté limité, ce qui a pour impact d’en réduire les effets. Les résultats de ces deux études sont présentés.

Le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDA/H) reste un diagnostic méconnu des psychiatres pour adultes [1]. Cependant, si l’émergence du trouble se fait dans l’enfance, près de 50 % des patients présenteront des symptômes résiduels à l’âge adulte. Les comorbidités associées telles que les troubles de l’humeur et les conduites addictives peuvent masquer les symptômes du TDA/H à l’âge adulte et expliquer en partie le manque d’efficacité des thérapeutiques proposées. En effet, si les comorbidités associées relèvent en premier lieu d’une prise en charge adaptée, le TDA/H de l’adulte nécessite lui aussi une approche thérapeutique spécifique, transversale et intégrative.

M. G. est adressé en consultation pour l’évaluation d’un TDA/H de l’adulte. Ce patient, âgé de 42 ans est père au foyer. Il est en couple depuis 16 ans. Le couple a 3 enfants. Le dernier, âgé de 7 ans, est suivi par un pédopsychiatre pour un TDA/H. Le pédo-psychiatre a conseillé à Mr G de venir en consultation du fait de la similitude rapportée par le père entre les symptômes présents chez son fils et sa propre enfance. A partir de ce cas clinique, nous développerons les particularités sémiologiques et diagnostiques du TDA/H de l’adulte, en mettant l’accent sur la dysrégulation émotionnelle [3,4], les conduites addictives [2] associées et les troubles attentionnels. En raison de l’impact du TDA/H de l’adulte sur la qualité de vie du patient et de son entourage, les propositions thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses proposées au père en tant que patient, mais aussi en tant que parent d’un enfant hyperactif, seront discutées. En effet, ce cas clinique souligne bien l’importance d’une approche transversale et intégrative des adultes hyperactifs, dans un objectif thérapeutique en termes de qualité de vie socioprofessionnelle et familiale.

La dépression unipolaire chez l’adulte est une maladie hétérogène, en raison de la multiplicité des causes et des mécanismes physiopathologiques vraisemblablement impliqués. La résistance thérapeutique est sans doute liée au défaut de mise en évidence de sous-groupes distincts qui nécessiteraient une prise en charge spécifique. Un diagnostic et un programme thérapeutique optimisés pour chaque patient constituent donc un enjeu majeur. La dépression entretient des relations réciproques avec les pathologies somatiques qui peuvent induire des états dépressifs par des mécanismes directs en raison d’une physiopathologie partagée (par exemple inflammatoire) ou indirects, en raison de leur retentissement fonctionnel ou des représentations qui leur sont attachées. Outre les difficultés diagnostiques liées à la comorbidité, une meilleure connaissance de ces mécanismes permet de personnaliser au mieux la prise en charge de la dépression. D’autre part, les états dépressifs sont des marqueurs de risque et de mauvais pronostic de nombreuses affections somatiques, notamment cardiovasculaires : l’élucidation progressive de ces mécanismes est la condition d’une prise en charge efficiente visant à réduire l’impact de la dépression sur le risque ou le pronostic de l’affection somatique. Ces relations réciproques seront illustrées au travers des exemples du cancer et de la maladie coronarienne [1],[2]. La dépression chez l’adolescent peut se présenter différemment de celle de l’adulte, d’autant plus que le sujet est jeune. Les risques évolutifs concernent essentiellement le risque suicidaire, l’abus de substance, une forte morbidité en termes d’adaptation psychosociale et un risque de récurrence. Il est donc primordial de savoir dépister un épisode dépressif caractérisé chez l’adolescent pour bien le prendre en charge, sachant faire la distinction avec des mouvements dépressifs inhérents au processus d’adolescence. Les traitements psychothérapeutiques restent le traitement de première intention chez ces adolescents, même si certains ISRS semblent avoir une action psychotrope efficace [3], [4].

Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité est actuellement un trouble relativement bien connu chez l’enfant et l’adolescent. Mais depuis quelques années, de nombreuses études ont démontré une persistance partielle ou complète de ce syndrome à l’âge adulte. En effet, beaucoup d’adultes présentent des symptômes similaires à ceux retrouvés chez les enfants mais avec une symptomatologie plus souvent marquée par le déficit de l’attention que par l’hyperactivité psychomotrice et l’impulsivité. Le diagnostic différentiel reste difficile en particulier avec les troubles anxieux, les troubles de l’humeur ou les troubles de la personnalité. En effet, le TDAH partage de nombreux symptômes avec ces troubles psychopathologiques ce qui engendre de nombreuses difficultés diagnostiques. L’objectif de cette présentation est de montrer en quoi le TDAH est une entité distincte sur le plan clinique et neuropsychologique ainsi qu’au niveau fonctionnel et anatomique. Nous évoquerons également la question des comorbidités relativement fréquentes qui participent à la confusion et à la méconnaissance du trouble. À l’instar des enfants, le TDAH de l’adulte engendre malheureusement de nombreux dysfonctionnements tant au niveau social et professionnel qu’au niveau affectif. En revanche, il semble que ce trouble soit particulièrement sensible aux différents traitements (psychothérapies et/ou médicaments) qui permettent aux patients une meilleure qualité de vie. Une meilleure connaissance de ce trouble paraît donc incontournable afin de mieux comprendre les difficultés quotidiennes qu’il engendre mais aussi de proposer la prise en charge la mieux adaptée.

La mémoire de travail est une fonction cognitive souvent affectée, dans le contexte d’un TDAH . L’entraînement de la mémoire de travail par le programme informatisé Cogmed est une intervention qui est proposée auprès des patients présentant un TDAH . Le but de cette intervention est l’amélioration de la mémoire de travail par la répétition d’exercices généralement informatisés . Les résultats des études évaluant les effets du programme Cogmed auprès de participants présentant TDAH, indiquent que cette intervention améliore la mémoire de travail . Cependant, selon ces auteurs le maintien des effets de cette intervention sur plusieurs mois ne sont pas attestés. Afin de pallier à cette limite, deux études sont présentées. L’une est réalisée en France auprès d’adultes présentant un TDAH et la seconde au Québec auprès d’enfants présentant ce même trouble. L’objectif de ces études est d’évaluer le maintien des effets à six mois d’un entraînement de la mémoire de travail assisté par ordinateur (Cogmed) sur les symptômes liés au TDAH, la mémoire de travail, le raisonnement non verbal, l’inhibition et les capacités attentionnelles. Le maintien des effets pour la compréhension de la lecture et le raisonnement mathématique est également évalué auprès des enfants. Pour les deux études, les participants sont assignés aléatoirement dans une des deux conditions suivantes :

– le groupe d’entraînement Cogmed ;

– un groupe témoin actif (version placebo du programme), durant cette version les mêmes activités que celles proposées par le programme Cogmed sont effectuées.

Toutefois, le niveau de difficulté demeure faible et constant à travers le temps, ce qui devrait avoir pour effet d’en restreindre l’efficacité. Les évaluations sont réalisées en double insu. Les résultats des effets du programme six mois après l’intervention seront présentés.

Le mérycisme, trouble habituellement décrit chez l’enfant, était considéré comme exceptionnel chez l’adulte en dehors de toute pathologie organique gastro-duodénale ou psychiatrique. La découverte de cas chez des Patientes traitées pour troubles du comportement alimentaire a conduit les auteurs à faire une revue de la littérature. Il en ressort que le mérycisme, bien que déjà décrit en association avec d’autres troubles du comportement alimentaire, n’a que très rarement été reconnu. Trois cas cliniques sont exposés. Une approche comportementale et cognitive systématisée a été proposée. Elle associe le rétablissement d’une alimentation quantitativement et qualitativement adaptée, la prise en compte de la dimension cognitive du trouble, la diminution ou la suppression du mérycisme mais également des autres conduites alimentaires telles que la boulimie ou la restriction alimentaire.

En conclusion, les auteurs suggèrent de rechercher systématiquement le mérycisme chez les patients consultant pour trouble du comportement alimentaire et d’évaluer la valeur fonctionnelle de ce symptôme qui, s’il peut être un comportement purement hédonique, semble chez l’adulte constituer une pratique visant à limiter la quantité d’aliments ingérés ou à en réduire les conséquences pondérales. En l’absence de complications œsophagiennes, la éduction de la fréquence et de la durée des périodes de mérycisme apparaît être un objectif thérapeutique raisonnable.