L’association « AZUR Psy » regroupe des psychiatres investis dans la recherche et l’innovation en psychiatrie qui mènent des travaux en collaboration entre les hôpitaux de l’inter-région Sud. La schizophrénie est une des thématiques privilégiée de cette association, les symptômes négatifs et les troubles cognitifs étant des facteurs pronostics majeurs du fonctionnement quotidien des patients. Ces symptômes restent encore aujourd’hui peu accessibles aux stratégies thérapeutiques pharmacologiques. L’objet de cette session « Forum des associations » est de présenter des travaux récents et en cours qui s’attachent à mieux comprendre les symptômes négatifs et améliorer la prise en charge des patients par des innovations thérapeutiques. Le professeur Eric Fakra présentera une revue de la littérature sur la physiopathologie des symptômes négatifs et des dysrégulations émotionnelles chez les patients schizophrènes [1]. Les travaux récents des membres de l’association utilisant une approche intégrant la biologie moléculaire et l’imagerie fonctionnelle seront également exposés. Le docteur Bruno Giordana présentera une revue de la littérature sur les méthodes de remédiation cognitive actuellement disponibles [2]. Il présentera l’intérêt de développer un nouveau programme intégratif s’adressant à des patients déficitaires et hospitalisés au long cours. Le docteur Jérôme Attal présentera les techniques de neurostimulation (stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS), stimulation transcrânienne par courant continu (tDCS), stimulation cérébrale profonde) qui font actuellement l’objet de plusieurs protocoles de recherche dans le champ des symptômes négatifs [3]. Ces techniques pourraient devenir de nouvelles stratégies thérapeutiques pour les patients. Il exposera ainsi un projet de recherche en cours sur l’efficacité de la tDCS sur les symptômes négatifs dans la schizophrénie impliquant plusieurs membres de notre association. Enfin, cette session souhaite être l’occasion de présenter et de partager ce modèle de partenariat inter-régional original dans le champ de la recherche en psychiatrie et d’ouvrir notre association à de futures collaborations.

L’objectif d’un diagnostic et d’un programme thérapeutique personnalisés pour chaque patient souffrant de troubles schizophréniques n’est aujourd’hui qu’en partie atteint. Cette session fait le point sur les dernières avancées et celles à venir concernant les outils et stratégies diagnostiques ainsi que les thérapeutiques médicamenteuses et cognitives.

Si l’hétérogénéité des tableaux cliniques répondant aux critères diagnostiques de schizophrénie est une constatation bien établie, on ne sait pas encore clairement ce que recouvre cette hétérogénéité : maladies distinctes ou variabilité d’expression d’une même maladie. Outre l’intérêt théorique, identifier une étiologie revêt un intérêt pratique pour définir la stratégie thérapeutique la plus adaptée chez un patient donné car certaines caractéristiques cognitives ou évolutives ont une incidence sur les options thérapeutiques. Reste à déterminer un algorithme réaliste permettant de hiérarchiser outils et examens pour affiner le bilan diagnostique de l’ensemble des patients.

L’évolution des troubles schizophréniques a été amplement modifiée suite à l’avènement des neuroleptiques en 1952. Les antipsychotiques de seconde génération sont venus compléter l’offre de soins. Les données récentes insistent sur la nécessité de traiter sans retard car la souffrance engendrée par la maladie est réelle. Avec les nouvelles molécules la prise en charge devrait être individualisée, prenant en compte les attentes et appréhensions des patients notamment face au traitement pharmacologique.

Les troubles cognitifs très fréquents, hétérogènes, contribuent fortement au pronostic fonctionnel. Le profil des compétences dégradées et préservées est propre à chaque patient : une remédiation cognitive pertinente nécessite donc des prises en charge individualisées. Le bilan neuropsychologique, dans le cadre d’une évaluation intégrative multidisciplinaire, permet d’établir des liens entre les profils cognitif et fonctionnel. Les éventuelles indications de remédiation cognitive qui en découlent ne doivent pas viser l’amélioration des performances cognitives pour elles-mêmes, mais la réussite de projets concrets dans les domaines social ou professionnel à laquelle cette amélioration peut contribuer [1,2].

Les données de la littérature scientifique mettent en évidence des déficits des fonctions exécutives et émotionnelles chez les patients souffrants d’addictions (Bechara et al., 2001). Ces déficits pourraient jouer un rôle majeur dans l’installation de la maladie et dans la rechute (Bechara et al., 2005). En particulier, en ce qui concerne les troubles liés à l’usage de l’alcool, de nombreuses données viennent mettre en évidence un continuum d’altérations cérébrales qui peuvent entraîner des déficits neuropsychologiques et notamment altérer le fonctionnement exécutif, la mémoire épisodique et la métamémoire, les compétences visuospatiales mais aussi les capacités psychomotrices ou émotionnelles (Le Berre et al., 2012 ; Pitel et al., 2007). Un certain nombre de travaux récents ont ouvert la voie à des approches thérapeutiques à l’aide de la remédiation cognitive portant sur les fonctions exécutives (Rupp et al., 2012). Toutefois, ces travaux restent encore du domaine de la recherche et les applications pratiques demeurent limitées. Par ailleurs, peu d’auteurs se sont penchés sur une approche thérapeutique intégrant la correction des déficits émotionnels, fréquents dans les addictions, ou bien le développement d’alternatives fonctionnelles, en association à la réhabilitation des fonctions exécutives. Nous proposons dans cette session thématique de dresser un état des lieux sur la remédiation cognitive dans le domaine des addictions ; il s’agira tout d’abord de mettre en évidence les altérations cognitives fréquemment retrouvées dans les trouble liés à l’usage de substance en particulier l’alcool (H. Beaunieux, Caen) puis de présenter une revue de la littérature sur les éléments de dépistage et les facteurs évolutifs et pronostics liés à ces altérations (P. Perney, Nîmes) et enfin de proposer des stratégies de prises en charge à partir des données de l’expérimentation et de la pratique clinique (G. Brousse, Clermont-Ferrand).

Diminuer l’impact des troubles cognitifs–qui sont presque systématiquement associés aux troubles mentaux sévères de l’adulte et qui peuvent toucher la mémoire, l’attention, les fonctions exécutives, les fonctions visuospatiales, la métacognition et la cognition sociale–est un enjeu thérapeutique important en psychiatrie du fait leur retentissement marqué sur l’insertion sociale et professionnelle des patients. L’hétérogénéité de ces troubles implique la réalisation systématique d’une évaluation neuropsychologique et d’un bilan de cognition sociale afin de construire des prises en charge individualisées. Cette exploration est mise en œuvre dès qu’une stabilité clinique a été atteinte et que le traitement médicamenteux a été optimisé du point de vue du rapport bénéfices/effets indésirables. La remédiation cognitive est destinée à renforcer les capacités attentionnelles, mnésiques, visuospatiales, exécutives, métacognitives et de cognition sociale ou à pallier les conséquences de leur altération à travers le renforcement des capacités préservées afin de favoriser des mécanismes de compensation. Son efficacité est attestée dans la schizophrénie et dans le trouble bipolaire par de nombreuses études contrôlées et plusieurs méta-analyses. La remédiation cognitive est particulièrement utile lorsqu’elle intervient dans le contexte de la réhabilitation. Elle est alors couplée à d’autres mesures (éducation thérapeutique, entraînement des compétences sociales, aide à la construction d’un projet social et/ou professionnel, mise en situation professionnelle et/ou soutien des familles), afin de permettre une meilleure réinsertion sociale (autonomie en termes de logement et investissements d’autres activités collectives) et/ou professionnelle.

Les jeunes adultes consultant dans les services de psychiatrie générale présentent parfois des symptômes psychotiques associés à un développement atypique (troubles comportementaux dans l’enfance, troubles des apprentissages, etc.). Ces patients constituent un enjeu pour les équipes de psychiatrie adulte : la prise en charge apparaît souvent peu efficiente (intolérance aux traitements, difficulté à établir un projet de réinsertion, etc.). Pour ces cas complexes de « psychoses de l’adolescent », nous proposons dans notre unité de remédiation cognitive (C3RP) une investigation approfondie et multidisciplinaire de la période développementale, de la petite enfance jusqu’à l’émergence des premiers symptômes psychotiques. Cette relecture sémiologique nous permet d’affiner le diagnostic et de proposer un parcours de soin individualisé, combinant des traitements pharmacologiques et des prises en charge rééducatives. Nous présentons ici le cas de Mademoiselle C., jeune femme pour laquelle le diagnostic de schizophrénie a été porté initialement. L’examen neuropsychologique et l’entretien psychiatrique centré sur la petite enfance, associés aux examens biologiques, anatomiques et génétiques nous ont permis de repenser le diagnostic comme un trouble du développement avec symptômes psychotiques dans un contexte d’anomalie génétique de novo (microduplication 17p13.3). Un traitement pharmacologique adapté (aripiprazole, méthylphénidate et S-citalopram) ainsi qu’une rééducation logico-mathématique ont été associés à des programmes de remédiation cognitive (cognition froide et cognition sociale). Pour les aspects attentionnels, exécutifs et mnésiques le programme CRT avec une adaptation spécifique au cursus universitaire a été suivi. En parallèle, le SAMSAH Prepsy a pu ajuster au quotidien les conditions de son apprentissage et l’aider à la réalisation d’une formation d’assistante de librairie. Pour ces jeunes patients complexes avec nécessité cruciale d’un parcours de réhabilitation, la conjonction d’une remédiation et d’un service d’accompagnement au quotidien est décisive pour l’accomplissement des projets professionnels et personnels.

Dans le cadre du financement d’un Programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale, une recherche infirmière multicentrique (CH Saint-Jean de Dieu, CH Le Vinatier) est engagée en conjuguant psychoéducation et remédiation cognitive. L’utilisation de la remédiation cognitive chez des sujets souffrant de schizophrénie a fait l’objet de nombreuses études contrôlées attestant de son efficacité dans le domaine cognitif. La psychoéducation du patient commence à être appliquée en pratique chez les patients souffrant de troubles mentaux avec des résultats probants. L’étude se déroule sur trois ans, avec un recrutement de 80 patients répondant au diagnostic de schizophrénie randomisés en deux groupes appariés. Un premier groupe de 40 patients bénéficiera d’une prise en charge groupale de psychoéducation (TIPP conçu par le Dr Philippe Conus), puis d’une prise en charge individuelle de remédiation cognitive (RECOS conçu par Pascal Vianin). Le groupe contrôle de 40 patients bénéficiera d’une prise en charge individuelle de remédiation cognitive. Ce groupe bénéficiera, hors étude, d’une prise en charge groupale de psychoéducation. Les deux groupes seront comparés sur l’évolution de leurs performances pré- et post-prise en charge à l’aide d’une batterie neuropsychologique, d’une échelle d’insight et d’une échelle mesurant la qualité de vie. Cette évaluation sera renouvelée 6 mois après la fin du programme. Nous faisons l’hypothèse d’une potentialisation de l’efficacité de la remédiation cognitive par la psychoéducation placée en amont. Les bénéfices attendus seront une amélioration des fonctions neurocognitives, de l’insight et de la qualité de vie.

Le handicap psychique, à l’origine des difficultés d’insertion ou d’autonomie des patients atteints de trouble schizophréniques recouvre, en se surajoutant aux symptômes classiques de la maladie, plusieurs dimensions comme les troubles cognitifs (troubles de l’attention, de la mémoire et de flexibilité mentale), les troubles de la communication, les troubles de la cognition sociale, le défaut d’insight,… L’engagement des soins dans le cadre de la réhabilitation psychosociale implique la mise en place d’un dispositif de soins qui fait appel aux nouvelles techniques développées ces dernières années répondant de façon spécifique aux différentes dimensions du handicap psychique. Ainsi, nous disposons en France maintenant de plusieurs programmes dont plusieurs ont été validés comme :

– pour les troubles cognitifs : les programmes RECOS et CRT ;

– pour les troubles de la communication : le programme IPT ;

– pour les troubles de la cognition sociale : le programme ToM Remed, Mickaël's game, entraînement métacognitif ;

– pour le défaut d’insight : les modules de Libermann ;

– pour les famille ou les proches : le programme Profamille.

Le déroulement de la prise en charge du patient nécessite une première étape d’évaluation approfondie de ses besoins, de ses ressources, de ses capacités (cognitives et autres), de son état clinique, de son autonomie au quotidien. Les soins mis en place seront choisis en fonction de cette évaluation et du projet personnel du patient (comme l’insertion dans un logement indépendant, la reprise d’étude ou d’un travail,…). Régulièrement, en fonction de l’évolution de la personne, le dispositif de soins sera réaménagé. Nous développerons l’intérêt lié à la mise en pratique de ces dispositifs dans le cadre spécifique d’une hospitalisation de jour et avec un objectif privilégié de l’intégration en ESAT.

L’intérêt de la remédiation cognitive (RC) s’appuie sur l’observation de défaillances des fonctions exécutives dans de nombreux troubles psychiatriques. L’hypothèse est celle d’une restructuration cognitive du fait de la plasticité cérébrale et de la possibilité de remaniements cellulaires neurologiques stimulo-dépendants. Chez les enfants et les adolescents, des essais ont été réalisés chez des sujets cérébro-lésés et chez des sujets présentant un trouble déficit de l’attention/hyperactivité, un trouble du spectre autistique, un trouble des apprentissages ou une anorexie mentale [2–5]. Les programmes de remédiation cognitive s’appuient sur des tâches informatisées ou papier–crayon ou sur des jeux de société ciblant les déficits des fonctions exécutives. Le Centre Hospitalier Sainte-Anne a développé, depuis 2010, un centre psychiatrique de référence de remédiation cognitive et de réhabilitation psychosociale (C3RP) qui propose à des sujets adultes des programmes de Cognitive Remediation Therapy (CRT) [1]. En outre, depuis 2011, notre équipe réalise un travail clinique préliminaire de faisabilité en proposant à des enfants, en complément d’approches classiques appliquées en routine (rééducatives et/ou psychothérapiques), une prise en charge en RC. Nous utilisons des tâches « papier–crayon » de la CRT adaptées à l’enfant ainsi que des jeux de société issus des programmes anglo-saxons qui permettent à l’enfant d’utiliser différentes ressources cognitives. Notre but est d’améliorer les performances cognitives de ces enfants dans les domaines suivants : la flexibilité mentale, l’attention, la mémoire et la planification ainsi que l’estime de soi. Une évaluation neuropsychologique incluant un WISC-IV ; une figure de Rey et des sub-tests de la NEPSY mettent en avant des résultats prometteurs, illustrés par une vignette clinique portant sur un enfant qui a fait de nets progrès dans quatre dimensions sur cinq ciblées (Fig. 1). Ces résultats doivent être étendus à d’autres patients et sur d’autres centres pour envisager la généralisation de cette approche.

Fig. 1

La cognition sociale, définie par Penn et al. [3] comme : « la faculté de comprendre soi-même et autrui dans le monde social » est déficitaire chez la plupart des personnes souffrant de schizophrénie [2]. Cette composante est pourtant d’une importance fondamentale pour le fonctionnement social, professionnel et interpersonnel [1]. Dans la schizophrénie, 5 processus du domaine de la cognition sociale sont régulièrement altérés : la théorie de l’esprit, la perception sociale, les connaissances sociales, le style attributionnel et les processus émotionnels. Dans le champ de la remédiation cognitive, plusieurs équipes ont développé des programmes afin de cibler les déficits de cognition sociale. On peut décomposer ces interventions en fonction de leur base théorique. Certaines procédures, qualifiées de « larges », reposent sur l’idée que les compétences neurocognitives renforcent les aptitudes relationnelles des patients, d’autres programmes « ciblés », plus restrictifs, permettent d’améliorer efficacement une composante de la cognition sociale, enfin, plus récemment, des interventions « globales », tenant compte de l’ensemble des processus de la cognition sociale altérés dans la schizophrénie ont été développés [4]. Le programme RC2S (Remédiation Cognitive de la Cognition Sociale) mis au point à Lyon est ainsi le premier programme en langue française entrant dans le champ des interventions globales. Cette intervention est individualisée et repose en partie sur l’outil informatique par le biais de situations de réalité virtuelle. Ce type de technologie offre en effet la possibilité de construire des environnements réalistes en 3D où toutes les composantes d’une interaction sociale réelle peuvent être mises en jeu. Des études de cas uniques multiples sont aujourd’hui en cours afin d’évaluer la pertinence de cet outil pour la prise en charge des déficits de cognition sociale chez les personnes souffrant de schizophrénie ou de troubles associés.