Les auteurs ont étudié la possibilité de dépister les troublés psychiatriques rencontrés dans un service de médecine par auto-évaluation.

Ils ont comparé les resultats d'une auto-évaluation utilisant la BFS et la HSCL 90 à ceux d'une hétéro-évaluation utilisant une échelle d'anxiété (Covi), une échelle de dépression (MADRS), une échelle de ralentissement dépressif (ERD) et les criteres du DSM III afin de détecter les faux-positifs et les faux-négatifs. La recherche a eu lieu pendant 6 mois dans une unité de soins, pendant 2 mois dans une autre. Les investigateurs ont été préalablement entrainés sur cassette vidéo. 635 patients ont été hospitalisés, 179 exclus d'après des critères fixés à l'avance. 229 ont été tirés au sort sur les 456 dossiers restant. 206 dossiers ont été retenus. 75 patients présentent des troubles psychiatriques avec 56 troubles depressifs (22 depressions majeures, 19 troubles dysthymiques, 9 troubles atypiques, 6 rémissions), 6 troubles anxieux, 10 troubles de l'adaptation, 3 troubles divers, aucun trouble psychotique. Les sujets anxieux et déprimés diffèrent de façon cohérente des normaux pour les variables continues (tableau I). Les cotateurs évaluent identiquement les patients sauf pour l'anxiété. Le tableau II montre l'existence de 13 faux négatifs (17.3 %), de 14 faux positifs et de 30 désaccords portant sur l'anxiété. Ces désaccords sont répartis entre les cotateurs sans différences significatives. Les faux negatifs sont essentiellement des troubles dysthymiques et atypiques, accessoirement des dépressions majeures (tableau III). Ces résultats démontrent l'intérêt d'un dépistage par auto-évaluation d'autant qu'une récente étude comparable rapporte 2/3 de troubles psychiatriques non diagnostiqués par les généralistes.

Les symptômes d’un groupe de schizophrènes ambulatoires ont été évalués de manière transversale. 95 patients ont été inclus dans une première étude et 87 d’entre eux réévalués un an après.

Les patients étaient considérés comme déprimés quand ils avaient : soit un score égal ou supérieur à 3 à une appréciation clinique globale de la dépression (de score maximum égal à 5), soit un score de 20 ou plus à la M.A.D.R.S.*.

La fréquence de la dépression était de 20 % environ selon les deux modes d’évaluation.

Les patients déprimés avaient aussi la symptomatologie psychiatrique d’ensemble la plus sévère comme en témoignaient leurs scores à la B.P.R.S.*, à l’échelle de schizophrénie extraite de la C.P.R.S.*, et à la check-list d’auto-évaluation S.C.L. 90*.

Les deux modes d’évaluation de la dépression ont paru mesurer deux aspects différents du syndrome : dans la première étude, 20 patients étaient déprimés selon le score clinique global, 20 également selon la M.A.D.R.S., mais 12 seulement selon les deux modes d’évaluation. Comparée au score global, la M.A.D.R.S. paraît retenir des patients dont la pathologie globale et dépressive est plus sévère. Les cliniciens ont hésité à juger cliniquement comme déprimés des malades déficitaires même lorsque leurs profils cliniques avaient par ailleurs une configuration franchement dépressive.

Le concept de neuroleptique déshinibiteur est utilisé par les psychiatres français depuis environ 20 ans. Cet effet suppose l’existence d’une efficacité thérapeutique portant sur la symptomatologie déficitaire des schizophrènes. Tous les neuroleptiques ne présentent pas cette propriété, de plus,en accord avec les travaux pharmacologiques, il semble que l’existence de cette propriété soit liée à l’emploi de faibles posologies. Lorsqu’on augmente les doses, leur profil devient identique à celui des neuroleptiques classiques. On a de plus montré en pharmacologie que ces neuroleptiques originaux facilitent à faible dose le fonctionnement de certains systèmes dopaminergiques.

Par ailleurs, l’observation clinique suggère que les syndromes productifs et déficitaires sont non seulement différents mais s’opposent sur de nombreux points. Les stimulants dopaminergiques (amphétamine) sont capables d’induire des syndromes productifs, ce type de pathologie est améliorée par les bloqueurs dopaminergiques (Neuroleptiques classiques). On oublie souvent que les bloqueurs dopaminergiques sont capables d’induire un syndrome de type déficitaire et que ce type de pathologie semble bénéficier d’une facilitation du fonctionnement dopaminergique (Neuroleptiques antidéficitaires faibles doses, Dopa) (tableau 1). Nous avons donc fonnulé l’hypothèse que deux types d’anomalies du fonctionnement dopaminergique en partie opposés étaient à l’origine des deux types de symptomatologies. La dopamine constituerait donc un élément modulant (sans l’expliquer) de la symptomatologie schizophrénique. Pour souligner cette dimension symptomatique nous avons proposé d’appeler les deux groupes de neuroleptiques antiproductifs et antidéficitaires plutôt qu’antipsychotiques et désinhibiteurs.

Un certain nombre d’études thérapeutiques semblent confirmer la réalité de l’effet antidéficitaire. La plupart de ces produits étant commercialisés depuis plus de dix ans en France, nous avons voulu vérifier si cette longue expérience retrouvait au niveau de la pratique les caractéristiques de l’effet antidéficitaire prenant en compte simultanément le type de malade, le choix d’une sous-classe de neuroleptiques et un type de posologie. Cent psychiatres ont décrit leur opinion sur l’utilité ou pas de huit neuroleptiques en fonction de l’indication. Les syndromes productifs (paranoïdes et mixtes aigus) sont traités par des substances sédatives (lévomépromazine, cyamémazine), antiproductives (chlorpromazine, halopéridol, fluphénazine) ou des doses élevées de neuroleptiques antidéficitaires (pipotiazine). Les syndromes déficitaires aigus ou chroniques sont traités par les produits antidéficitaires (pipotiazine, pimozide, sulpiride). L’utilité des substances antiproductives lorsqu’un syndrome déficitaire est présent est niée par la majorité des prescripteurs (tableau 2). Les posologies proposées sont classiques pour les syndromes productifs. Les posologies proposées dans le traitement des syndromes déficitaires par les substances antidéficitaires sont quatre à cinq fois plus faibles que celles proposées pour les mêmes substances comme traitement antiproductif (tableau 3). Les schizophrénies paranoïdes et mixtes stabilisées sont traitées selon deux stratégies dont les posologies se chevauchent très peu : soit posologie antiproductive la plus faible possible, soit posologie antidéficitaire environ deux fois plus faible (figure 1).

En pratique, ces résultats semblent montrer qu’en cas de syndrome déficitaire, aigu, chronique ou survenant chez des malades antérieurement paranoïdes ou mixtes, le choix d’une faible posologie de certains neuroleptiques est une habitude thérapeutique qui persiste à long terme en France.

La valeur prédictive du diagnostic et de la symptomatologie a été étudiée chez 42 malades hospitalisés souffrant de troubles dépressifs majeurs et traités par antidépresseurs (oxaprotiline ou amitriptyline). A 4 semaines de traitement, le score à l'échelle de dépression de Hamilton (17 items) a été pris comme critère d'amélioration : étaient considérés comme améliorés les sujets dont le score était ≤ 9, et comme non améliorés ceux dont le score était > 9. L'intensité de la dépression avant traitement était comparable dans les deux groupes. La sémiologie de la dépression a été évaluée aussi par une échelle plus complète, l'EADM 1 (Pichot et Coll.) qui permet d'établir un profil syndromique à 7 facteurs : «humeur et idéation dépressive», «plaintes subjectives», «agitation névrotique», «ralentissement psychomoteur», «plaintes somatiques», «anxiété» et «troubles de l'appétit».

Ni les sous-groupes diagnostiques (endogène/non endogène) ni l'opposition agitation/ralentissement ni le sexe ni les traitements ni les taux plasmatiques d'amitryptiline ne différenciaient les deux groupes de sujets (améliorés et non améliorés). L'âge des sujets améliorés était significativement plus élevé. Les taux plasmatiques moyens d'oxaprotiline étaient significativement plus élevés dans le groupe des sujets améliorés.

Deux facteurs de l'EADM 1, le facteur 1, humeur et idéation dépressive et le facteur 5, plaintes somatiques, permettaient par analyse discriminante un classement correct de 79 % des malades par rapport au critère d'amélioration. Un score élevé avant traitement au facteur 1 joint à un score bas au facteur 5 indiquaient un bon pronostic à 4 semaines.

L’épidémiologie psychiatrique s’est beaucoup développée depuis trente ans. Après avoir rappelé les définitions et méthodes fondamentales en épidémiologie, nous décrivons des progrès accomplis en épidémiologie psychiatrique. Parmi eux, la définition des cas, les techniques d’identification des cas, et la recherche de facteurs de risque sont présentés ici. Pour les illustrer, certaines connaissances actuelles sur les facteurs de risque dans la schizophrénie et la dépression sont brièvement décrits. Ensuite, les travaux en psychiatrie de l’enfant sont brièvement présentés en insistant sur quelques difficultés spécifiques à la recherche en pédopsychiatrie. Finalement, après avoir fait le point de la situation française, quelques opinions communes qui freinent l’essor de la recherche épidémiologique sont passées en revue. Les conclusions soulignent la possibilité et la nécessité de développer cette approche multi-disciplinaire en psychiatrie.

Les auteurs ont fait passer un questionnaire de personnalité (l'IP9/D) à 187 sujets, 30 d’entre eux y présentaient une tendance pathologique dans au moins une des dix échelles. Mélangés à 30 autres sujets sains, ils ont alors été revus en entretien individuel afin d'y mettre en évidence d’éventuels diagnostics de troubles de la personnalité (personnalités pathologiques) selon les critères du DSM III. Seuls les sujets pathologiques selon l'IP9/D reçurent un diagnostic de personnalité pathologique d’après le DSM III. Une analyse factorielle des correspondances multiples éclairée d’une classification ascendante hiérarchique a confirmé statistiquement et d’une manière générale que ce qui est mesuré par l'un, l'est aussi par l'autre. Ainsi les sujets étiquetés «personnalité atypique, mixte ou autre» (301.89) correspondaient à ceux qui présentaient une tendance pathologique en «Anxiété et/ou Dépression» (IP9/D). L’IP9/D explore la tendance à la «schizoïdie” qui est très proche, en fait, de la personnalité schizotypique du DSM III. Les personnalités histrionique et borderline du DSM III sont très proches des tendances psychopathiques de l’IP9/D ; de même la tendance à l’hystéroïdie de l’IP9/D s’agrège rapidement avec la personnalité antisociale du DSM III, ce qui confirme un certain nombre de constatations cliniques. Si, en dépit d’une certaine dispersion, la même observation peut être faite en ce qui concerne l’échelle obsessionnelle de l’IP9/D et la personnalité compulsive du DSM III, certains liens paraissent moins évidents compte tenu du fait que la population étudiée est quantitativement faible. Cependant, il y a concordance entre les deux techniques : la passation d’un questionnaire de personnalité et les entretiens cliniques. Toutefois, il faut se garder de conclure hâtivement et abusivement qu’un questionnaire peut remplacer un entretien clinique.

1298 malades déprimés ambulatoires ont été étudiés par 209 psychiatres. Les malades décrits par un psychiatre se présentaient consécutivement à son cabinet. Le cahier d'observation permettait une classification intuitive française, un classement selon le DSM III et une évaluation par l'échelle de dépression de Montgomery et Asberg (MADRS), l'échelle de ralentissement dépressif (ERD) et l'échelle de Covi d'anxiété. Pour le critère «avec mélancolie » du DSM III, l'item «distinct quality of mood» n'a pas été retenu. Le diagnostic DSM III avec caractéristiques psychotiques n'a pas été présenté du fait d'interférences mal définies avec le diagnostic français : «mélancolie délirante».

La population comporte 2/3 de femmes ; des antécédents dépressifs sont présents chez 66 % des sujets. Les antécédents familiaux de dépression sont habituels : mère 19 %, père 18 %, fratrie 14 %. 95 % des sujets présentent les critères symptomatiques exigés pour le diagnostic d'épisode dépressif majeur (EDM) ; une évolution continue depuis deux semaines réduit ce chiffre à 86 % (tableau 1). Les EDM «avec mélancolie» (DSM III) représented 1/3 de l'échantillon ; cela reste vrai dans les différentes catégories diagnostiques (tableau 2). Ce résultat est en faveur du caractère quantitatif plus que qualitatif du critère «avec mélancolie». Ceci est d'autant plus probable que les scores des échelles sont équivalents chez les sujets «majeurs» et «non majeurs» si l'on exclut les «mélancolies» (tableau 4) et identiques dans les différentes catégories diagnostiques lorsque les «mélancolies» sont éliminées (tableau 5). La gravité moyenne légèrement plus importante pour certains diagnostics serait done due à un nombre plus élevé de sujets «avec mélancolie».

Lorsque l'on compare les diagnostics français et américains (tableau 3) on peut noter un bon accord pour les sujets bipolaires.

Les psychiatres français nient en revanche l'existence d'une véritable cyclicité chez les 2/3 des «déprimés majeurs récurrents». Enfin ils affirment au contraire son existence chez environ 1/3 des malades dysthymiques ce qui va dans le sens de certains travaux de H. Akiskal, 1983.

Au vu de ces résultats, trois propositions peuvent être faites :

• - la diversité des critères symptomatiques exigés pour la définition des catégories DSM III pourrait être homogénéisée rendant la comparaison des groupes plus claire sans diminuer en pratique le nombre des malades inclus.

• - Les critères évolutifs définissant les patients dysthymiques devraient etre affines si Ton veut que ce groupe soit plus homogène.

• - Le critère «avec melancolie» devrait, sur le plan symptomatique, comporter des éléments plus qualitatifs.

Most investigators concur that schizophrenia is probably a heterogeneous group of disorders that share the common features of psychotic symptoms, partial response to neuroleptics, and a relatively poor outcome. The subdivision of schizophrenia into two subtypes, positive versus negative, has achieved wide acceptance throughout the world during recent years. This distinction has heuristic and theoretical appeal because it unites phenomenology, pathophysiology, and etiology into a single comprehensive hypothesis.

In spite of its wide appeal, the distinction has a number of problems. These include the failure to distinguish between symptom syndromes and diseases; failure to deal with the mixed patient; failure to take longitudinal course into account; and failure to address conceptually and methodologically the distinction between positive and negative symptoms.

This paper focuses primarily on the conceptual basis for two instruments designed to measure positive and negative symptoms, the Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) and the Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS), originally described in 1982. Since their description, these scales have been used in a variety of other centers. These scales are based on the hypothesis that negative symptoms represent a deficit or diminution in normal psychological functions wliile positive symptoms represent an excess or distortion of normal functions. Reliability data are now available from Italy, Spain, and Japan which suggest that these scales can be used reliably in cultural settings outside the United States. The results of these studies are summarized in this paper. In addition, a replication study involving a new sample of 117 schizophrenics collected at the University of Iowa is described. In this second study of the SANS and SAPS, internal consistency is found to be quite high in the SANS. Thus negative symptoms appear to be more internally correlated with one another than are positive symptoms. The implications of this result are discussed. A principal components analysis is used to explore the relationship between positive and negative symptoms. While the study reported in 1982 suggested that positive and negative symptoms are negatively correlated, in the present study they appear to be uncorrelated. Overall, the results suggest that the SANS and SAPS are useful comprehensive instruments for the evaluation of positive and negative symptoms. The relationship between these symptoms and external validators such as cognitive functioning or CT scan abnormalities will be reported in a subsequent investigation.

Les travaux sur la dépression de l’adolescent restent encore peu nombreux, malgré la fréquence et la gravité de ce trouble à cette période d’âge. Aux études classiques qui évaluaient, chez l’adulte, la dépression dans son ensemble se sont récemment substitués des travaux qui analysent la symptomatologie dépressive sur un mode dimensionnel.

Nous avons tenté dans ce travail de comparer le ralentissement dépressif et les différentes dimensions de l’humeur dépressive, entre une population d’adultes et une population d’adolescents déprimes.

Nous avons pour cela utilisé l’échelle de ralentissement dépressif et une échelle expérimentale de mesure de l’humeur dépressive (Jouvent et coll.) chez 24 adultes et 15 adolescents présentant les critères DSM III d’épisode dépressif majeur.

Les résultats montrent que les scores évalués globalement par ces deux échelles sont identiques dans les deux populations. Mais l’analyse dimensionnelle met en évidence des différences nettes (figures 1, 2 et 3) entre adultes et adolescents, avec une dimension de déficit émotionnel plus marquée chez les adultes, et une dimension de tristesse plus importante chez les adolescents.

Ces résultats nous amènent à penser que c’est peut-être par l’expression quantitativement différente de dimensions cliniques identiques que 1’adolescent trouve sa spécificité par rapport à l’adulte. D’autres études doivent être menées pour étayer cette hypothèse, et pour tenter de valider chez les adolescents des instruments d’évaluation clinique plus précis.