L’exercice de la médecine est un compromis permanent entre la vie et la mort, entre puissance médicale et risque d’échec. Un exercice d’autant plus complexe qu’il est soumis aux contraintes d’une organisation institutionnelle mouvante et d’une charge de travail croissante. Par essence, les psychiatres sont exposés à une charge émotionnelle intense dans leurs échanges avec des patients souffrants et traumatisés, d’autant qu’il leur est recommandé de faire preuve d’empathie. Ainsi les médecins présentent un risque important de burn out, avec 49 % d’épuisement émotionnel chez des psychiatres italiens par exemple. Les comorbidités du burn out restent la dépression, le suicide, les addictions. Le risque suicidaire est plus élevé chez les médecins (les hommes médecins sont 1,4 fois plus à risque de commettre un suicide que les hommes non-médecins) et seulement 1/5 déclarent qu’ils iraient chercher de l’aide s’ils souffraient d’une maladie mentale. Etre thérapeute auprès de victimes de traumatismes peut entraîner une souffrance psychologique cumulée se manifestant sous forme de certains symptômes post-traumatiques révélant un traumatisme vicariant ou secondaire. L’usure de compassion, terme parfois utilisé comme synonyme, est pourtant quant à elle conceptualisée comme la somme de deux entités : le trauma vicariant et le burn out. La vulnérabilité à ces modifications cognitives est d’autant plus grande chez les soignants qu’ils présentent une exposition personnelle à des évènements traumatisants importante. L’élaboration d’échelles d’évaluation validées permet de mener des études sur ces différentes dimensions (« usure de compassion », traumatisme vicariant, burn out,…) parfois comprises comme conséquences néfastes de stratégies de coping dépassées. En France, le développement de la prise en soin des victimes de psychotraumatisme, doit conduire à étudier l’impact de celui-ci sur les personnels soignants.

Mise au point en 1989 par Francine Shapiro, la thérapie EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) est la thérapie recommandée pour le traitement des troubles psychotraumatiques. Basée sur le principe d’une stimulation bilatérale alternée gauche-droite, par mouvements oculaires, stimuli tactiles ou auditifs, alors que le patient est focalisé sur le souvenir chargé d’affects non intégrés, l’EMDR permet de résorber les symptômes de reviviscence et d’évitement, ainsi que l’activation neurovégétative, caractéristiques du trouble post-traumatique. Le contexte particulier, fréquemment rencontré dans les consultations de psychotraumatologie, de révélations tardives de vécus d’agressions sexuelles dans l’enfance, engage une situation psychique spécifique ; en effet, si l’enfant agressé n’a pu révéler les faits, c’est qu’il vivait dans un contexte familial hautement dysfonctionnel, organisant a minima une impossibilité de parler et, si c’est un cas d’inceste, une absence de protection et de limites intergénérationnelles. Le psychisme du sujet adulte est toujours porteur de ces effractions irreprésentables, qui ont entravé la construction identitaire et maintiennent des contenus psychiques marqués par la peur et la sidération. La révélation des faits à l’âge adulte, qui peut avoir lieu de façon inattendue lors d’une levée de l’amnésie infantile par la mobilisation psychique des contenus inconscients engendrée par l’EMDR, amène de ce fait un remaniement psychique complexe à accompagner. Nous nous attacherons à exposer la dynamique thérapeutique mise en jeu à travers 4 axes concomitants d’évolution que le thérapeute soutient, canalise et accompagne : l’évolution de la symptomatologie, y compris la symptomatologie dépressive reliée à la perte des imago parentales ; la mutation des représentations psychiques mises au défi de passer de celles d’un enfant mutique et terrorisé, à celles d’un adulte assumant d’avoir été l’enfant de ces parents-là ; le changement dans les comportements afférents à la sphère familiale et plus largement relationnelle ; le maintien et la protection des acquis.

La prise en charge psychosociale précoce des victimes de catastrophes ou d’événements traumatogènes collectifs constitue un enjeu de santé publique, avec deux objectifs : la prise en charge du stress aigu postévénement et la prévention secondaire des troubles psychiques post-traumatiques (syndrome psychotraumatique, dépression, addictions) susceptibles d’apparaître par la suite. S’appuyant sur leur expérience de terrain, des spécialistes francophones ont développé un modèle d’intervention rapide d’équipes psychiatriques intégrées aux systèmes de secours d’urgence intervenant en cas d’événement exceptionnel. Ce modèle est mis en œuvre par les cellules d’urgence médicopsychologique (CUMP) en France depuis 20 ans, effectuant des interventions immédiates auprès des blessés psychiques, en liaison avec les SAMU, puis leur suivi dans les premières semaines. L’évaluation du dispositif et des interventions des CUMP fait officiellement partie des missions des professionnels, sous l’autorité des ARS, depuis la réforme de l’urgence médicopsychologique introduite par plusieurs textes parus en 2014. Jusqu’à présent, l’évaluation de l’activité des CUMP était essentiellement quantitative, portant par exemple sur le nombre d’heures de mobilisation, le nombre de professionnels activés, le nombre d’interventions, le nombre de personnes secourues, le nombre de jours de formation des professionnels. Dorénavant, chaque CUMP départementale doit élaborer un rapport d’activité annuel qui ne devrait pas se limiter aux seuls indicateurs quantitatifs. L’évaluation des procédures de soins devra se faire en fonction d’un référentiel de bonnes pratiques qui reste à élaborer. Ce référentiel devrait notamment préciser les indications et non-indications du déclenchement d’une intervention immédiate, question sensible à laquelle les responsables des CUMP sont régulièrement confrontés. L’évaluation peut aussi concerner la qualité des soins, c’est-à-dire la prise en charge globale d’une personne par les différents professionnels qu’elle rencontre sur le terrain ou dans les hôpitaux de l’arrière après son évacuation. Enfin, le problème de l’évaluation médicoéconomique risque d’être rapidement posé, avec la nécessité de définir des critères d’efficacité des interventions (études d’impact) pour les opposer aux coûts qu’elles génèrent. On ne peut qu’espérer que cette démarche d’évaluation des CUMP initiée en 2014 aboutisse à la mise en œuvre d’une démarche d’amélioration de la qualité des soins au profit des usagers, tout en sécurisant les professionnels dans leur pratique.