La réflexion sur la iatrogénie de nos prescriptions médicamenteuses est plus que jamais d’actualité. En psychiatrie, la littérature concernant les effets indésirables des psychotropes de même que la médiatisation de certaines situations conduit à l’accroissement de la vigilance, aussi bien des professionnels de santé que des patients et de leurs familles. La iatrogénie serait effectivement responsable d’environ 330 000 à 490 000 hospitalisations par an, avec un risque particulièrement augmenté chez les sujets âgés. Pourtant près de la moitié des accidents médicamenteux recensés seraient évitables [1]. Plus particulièrement, la iatrogénie des benzodiazépines, consommées par 1 français sur 5, pose un problème majeur de santé publique. Outre leurs effets indésirables neuropsychiatriques, elles favorisent la morbidité, entre autre en augmentant le risque de chute, y compris avec les molécules à demi-vie courte, et notamment chez le sujet âgé [2]. Concernant les antidépresseurs, la survenue d’effets indésirables précoces favorise sensiblement la rupture thérapeutique dans les 12 premières semaines de traitement et récemment, des facteurs génétiques prédicteurs d’effets indésirables dus aux antidépresseurs ont été mis en évidence [3]. Chez l’enfant et l’adolescent, malgré le peu d’études cliniques sur l’usage des psychotropes dans cette population, leur prescription est de plus en plus fréquente, avec de nombreuses interrogations sur leurs effets iatrogènes, principalement métaboliques et endocriniens, et ce d’autant plus lorsqu’ils sont traités avec plusieurs molécules [4]. Dans toutes ces situations qui imposent une évaluation optimale de la balance bénéfice/risque, la collaboration pharmacien-psychiatre à tous les niveaux de prise en charge du patient est un outil essentiel. La méthodologie et la systématisation de cette collaboration doivent être promues.

La stratégie à adopter face à un EDM au décours d’un AVC est délicate. Bien qu’ayant un effet positif sur la récupération fonctionnelle après un AVC, les antidépresseurs IRS risquent d’induire des effets indésirables hémorragiques, notamment cutanéomuqueux et digestifs. Ils pourraient donc majorer le risque d’AVC hémorragique chez les patients les plus fragiles. Les antidépresseurs IRSNa pourraient intervenir à différents niveaux pour majorer ce risque. Cette problématique sera illustrée à travers un cas clinique. Puis, nous détaillerons les mécanismes biologiques impliqués, particulièrement l’inhibition des voies concourant à la formation du caillot. La venlafaxine, par son activité dopaminergique, concourt de façon plus importante à ce risque en majorant la tension artérielle. Dans ce contexte, il paraît nécessaire d’être particulièrement vigilant dans la prescription d’IRS et d’IRSNa chez les populations à risque de saignements et en cas d’interactions potentielles avec un traitement intervenant sur l’hémostase (AINS, antiagrégants plaquettaires, anticoagulants…). L’usage d’autres classes thérapeutiques d’antidépresseur constitue une alternative intéressante.

La fragilité, aujourd’hui définie selon les critères de Fried et al. [1], est souvent associée à une souffrance psychique et notamment aux symptômes dépressifs ou même à la dépression. S’agit-il d’une co-occurrence ou bien existe-t-il des liens physiopathologiques plus ténus ? De nombreuses études ont rapporté une association positive entre dépression et risque de morbidité et de mortalité [2]. La présence de symptômes dépressifs chez les fragiles aggrave-t-elle le risque de morbidité et de mortalité de ces patients ? Les maladies mentales sont des facteurs de handicap et de vulnérabilité. Il n’existe, à ce jour, aucune étude s’étant intéressée aux populations psychiatriques vieillies au regard du concept de fragilité utilisé en gériatrie. Il existe dans ce domaine un vaste champ de recherche encore inexploré. Il est des situations au cours desquelles apparaissent des syndromes démentiels et la question de la co-occurrence d’une maladie neurodégénérative ou celle d’une évolution vésanique de la maladie psychiatrique se pose [3]. Il n’existe que peu, voire pas, d’études prospectives au long cours permettant de répondre à cette question. Les personnes âgées sont surexposées aux traitements psychotropes. Il s’agit de molécules qui auront de façon quasi-obligatoire des effets délétères, les personnes âgées étant beaucoup plus vulnérables aux effets secondaires de ces traitements alors que leur efficacité dans cette population est souvent difficile à démontrer. Une personne sur deux de plus de 70 ans fait usage de psychotropes en France. La iatrogénie est bien sûr importante avec des risques de chutes et de confusion ou de sédation excessive [4]. Il s’agit de molécules à fort potentiel cognitif. Dans une situation de fragilité gériatrique et lorsque coexiste une symptomatologie psychiatrique, la prescription des psychotropes viendra nécessairement aggraver le pronostic fonctionnel des patients notamment lorsque cette prescription n’est pas maîtrisée et répond à des critères de mésusage.

Les médicaments représentent la 3e cause d’évènements indésirables graves dans les établissements de santé français. Les erreurs médicamenteuses (EM), par ailleurs évitables, sont une cause importante de morbidité et de mortalité . Comprendre et analyser l’erreur est essentielle afin d’éviter sa réitération. Ainsi utiliser l’erreur comme outil de formation pour les professionnels de santé paraît particulièrement pertinent. La simulation utilise un environnement réaliste et interactif permettant de mobiliser des compétences techniques et non techniques, et a montré son intérêt dans la réduction du taux d’EM liées à l’administration médicamenteuse . L’objectif est d’adapter au contexte psychiatrique un outil de simulation développé au Centre d’enseignement par simulation en anesthésie réanimation de Grenoble  : le « chariot piégé », associant des éléments techniques, environnementaux et contextuels propices à l’EM afin de favoriser la détection d’opportunités d’EM par le personnel infirmier lors de la préparation et l’administration des médicaments. Le dispositif s’intègrera dans une formation existante comprenant des éléments théoriques et pratiques sur l’iatrogénie médicamenteuse (prescriptions erronées, retours d’expérience…) afin de développer le savoir, la pratique gestuelle et l’analyse critique des formés. Nous avons créé un scénario dans une fausse salle de soins comprenant une vingtaine d’opportunité d’EM réparties dans le chariot et dans l’environnement. Après un court briefing, l’apprenant reçoit par un facilitateur 2 ordonnances fictives qu’il doit préparer avec le matériel « piégé » à disposition. Lors du débriefing un questionnaire évaluant le nombre de risques d’EM détecté dans la simulation est donné à l’apprenant. L’intérêt de l’outil dans la détection des risques d’EM a été démontré . Il serait intéressant d’évaluer l’impact de notre formation intégrant la simulation, sur le taux d’EM dans l’établissement. Un audit sur l’administration médicamenteuse réalisé à distance auprès des personnels formés et comparé aux mêmes données récoltées en amont de la formation permettra de suivre l’évolution du taux d’EM.

Nous présentons le cas de Monsieur T., 58 ans, hospitalisé en soins psychiatriques à la demande d’un tiers, pour des troubles du comportement (agitation) et un vécu persécutif dans un contexte d’alcoolodépendance ancienne. Monsieur T. a pour principal antécédent une maladie de Parkinson diagnostiquée en avril 2014, traitée par ropinorole LP 8 mg/jour, trihexyphénidyl chlorydrate LP 10 mg/jour, et lévodopa/benzérazide chlorydrate aux doses de 125 mg trois fois/jour et 62,5 mg trois fois/jour. À l’arrivée, le patient rapporte des éléments délirants avec hallucinations visuelles hypnagogiques apparues cinq jours auparavant, après avoir arrêté toute consommation d’alcool. Nous observons une amélioration clinique après l’introduction de diazépam 40 mg/jour, vitaminothérapie et hydratation. Sept jours après l’admission, le patient présente un tableau confusionnel. Nous évoquons un délirium tremens et une iatrogénie des traitements parkinsoniens que nous arrêtons, nous doutons effectivement de l’observance du patient. La gravité des symptômes nécessite un transfert aux urgences. Sont décrits un délire de persécution, une fluctuation du contact et des confabulations malgré 60 mg/j de diazépam et une réhydratation. Un traitement par olanzapine 5 mg/j est initié. Il nous est ensuite réadressé. Nous notons des idées délirantes de persécution, des hallucinations acoustico-verbales vespérales, des comportements hétéro-agressifs, et une fluctuation du contact avec des périodes de confusion mêlant confabulations et faux souvenirs. Nous arrêtons l’olanzapine et instaurons très progressivement la quétiapine jusqu’à 600 mg/j, tout en réintroduisant le lévodopa/benzérazide chlorydrate. Chaque augmentation d’antiparkinsonien est marquée par une exacerbation temporaire des symptômes délirants. Le diazépam est arrêté. L’amélioration sera lente : disparition des troubles du comportement, éléments délirants critiqués, amélioration nette du contact. Le cas de Monsieur T. montre l’impact des traitements antiparkinsoniens sur la symptomatologie délirante. Si la clozapine est le traitement de première intention chez les patients parkinsoniens présentant une symptomatologie psychotique, nous avons préféré la quétiapine en raison de la comorbidité addictologique.